牙体牙髓病根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。
1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。
2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。
3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。
5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。
6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。
为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。
7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。
如上述情况，请患者表示理解和配合。
8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。
9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。
医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。
该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。
根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。
因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。
若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。
则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。
3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。
4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
根管治疗知情同意书
深圳科赫口腔门诊部
根管治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：电话
诊断：
1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵
从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用为：
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书一、根管治疗的方案、步骤及预后1.方法与步露：根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过消除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周国组织的不良刺灌，防止发生根尖困病变，促进根尖周病变等的愈合。
2.预后：大多数学者报道的疗效在74%-97%之间。
3.可供选择的其他治疗方法：在根管治疗的过程中，特别是曾经有过牙髓治疗的牙齿，医生将视其具体情况决定后续治疗方案，包括：根管填充，塑化，冠延长或拔除后修复等。
二、治疗中可能出现的风险、意外和处理1.根管预备及填充后当天至2周，可能会有局部疼痛、肿胀等反应，属于治疗的正常反应，轻者不必服药，严重的需要遵医嘱服用消炎止痛药或配合治疗。
2.根管预备过程中，可能因根管弯曲，钙化或者器械的治疗瑕疵等原因导致智力器械折断于根管内，或发生侧穿等情况，医生将视具体情况决定取出或者保留观察。
3.根管治疗中，可能因患牙为牙髓治疗过的牙齿，根尖钙化，特殊解剖结构等原因导致根管预备不能到达根尖，无法进行完善的根管治疗，处理方法同“一”条件中的第“3”点。
4.因为个人体质不同，常用根管治疗药物可能会刺激、灼伤口腔黏膜。
5，根管治疗过程中张口时间比较长，可能会有关节不适等其他症状，需相应科室医生处理6.医院将采取各种指能避免根管治疗器械落入呼吸道、消化道婷情况，若出现上述情况，需及时处理，医院将承担因此产生的治疗费用。
三、需病人配合的注意事项1.按时复诊，因为所封闭药物需要按时取出，请务必按时就诊，否则可能引起药物性根尖周炎，甚至骨髓炎，如果不能按时复诊，请与医生联系遵医嘱。
2，患牙在治疗期间，虽然已经过掉处理，但不能咬硬物，否则患牙容易劈裂，影响患牙的使用寿命。
3.为了治疗顺利进行，需要在惠牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常在治疗前中后各拍牙片一张，以确保根管通畅和填充到位。
4.治理完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙破全冠修复，以防折裂。
牙体牙髓病治疗知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔牙体牙髓病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：1 麻醉可能引起局部组织血肿、暂时性面瘫，或发生药物过敏、晕厥等意外情况。
2 银汞合金或树脂充填术后，可能出现疼痛等不适，经观察后症状未减轻或加重者，需进一步来院治疗。
3 修复体可能折断或脱落，需重新充填；4 牙体折裂者需重新充填或经髓病治疗后冠修复，必要时进行拔除后黏结再植手术，严重者需拔除患牙。
5 牙髓失活后可能引起较剧烈的疼痛，应按照医嘱按时复诊。
6 经髓病治疗后的牙齿，或隐裂牙在治疗中或治疗后，易发生折裂，严重者需拔除患牙。
7 根管治疗过程中，因根管堵塞、细小、弯曲，可能无法扩通或发生根管侧壁穿通、器械折断等情况，应遵从医生建议治疗。
对于无法扩通的根管，不应强行治疗；对于器械折断，不可强行要求取出折断器械，该器械可作为根管填充材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
8 根管治疗中或治疗后可能引起局部组织的肿胀、疼痛等反应。
9 因牙病治疗的特殊性，通常需多次就诊。
其他可供选择的检查/治疗方案本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及治疗危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解治疗目的、性质、预后情况、其他治疗方法和风险以及不作治疗的后果，自愿接受治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）年月日。
牙体牙髓病根管治疗知情同意书
牙体牙髓病根管治疗知情同意书姓名：性别：出生日期：年月日病历号：住址：电话：初步诊断：1．我已如实向医生报告了此次病情的全部经过和全身健康情况以及相关的个人信息。
2．医生对我的病变牙进行了详细检查，并向我介绍了病情。
3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。
4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。
5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。
6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
我已详细阅读并完全知晓“牙体牙髓病根管治疗须知”，理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。
牙体牙髓病根管治疗须知1．当牙齿疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齿治疗主要包括根管治疗和干尸治疗等。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2．牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能出现局部血肿或张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。
3．牙髓炎、根尖周炎治疗一般需要牙髓失活，约需10－14天时间（也可以局麻下直接拔髓处理）。
封药后请遵医嘱按时复诊。
在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。
若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可挂急诊处理。
4．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。
在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
5．根管治疗时医生只能根据X 光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用均要相应增加。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.根管治疗适应于过度磨耗、牙周病逆行性感染、牙髓炎、牙髓坏死等相关病症，有时修复治疗也需要先进行根管治疗。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过患牙上开髓、根管预备、消毒、封药、充填，还需拍摄多张X线片辅助整个治疗。
3.根管治疗持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则会影响疗效；若患牙病损严重，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数，诊疗时间和次数将会增加。
4.由于患牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，会增加难度和风险。
5.根管治疗期间可能会出现疼痛反应，多数是正常术后反应，请及时复诊。
6.根管治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。
7.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
8.少数牙齿在根管治疗完成后，机体有一个修复过程，在一段时间内（少则数周，多则数月）会感到患牙不适，只需遵照医嘱及时复诊。
9.根管治疗如中途放弃，病患及易复发，复发后治疗难度大，治疗效果差，且需支付更高的费用。
10.因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
11.龋齿在去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，根管治疗后需做桩核及冠套修复。
12.根管治疗可能出现的并发症：1)药物刺激引起短期的疼痛、肿胀，过敏体质者有可能出现药物过敏反应。
2)由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及之后裂隙有可能增大或牙齿完全裂开；3)根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而建议拔除；4)由于牙齿根管的个体差异，可能导致根管治疗术无效或失败的，必要时需采用根尖手术的方法治疗或者拔除该患牙。
牙体牙髓知情同意书
*****人民医院口腔科牙体牙髓治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断治疗方案医方告知一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状。
3. 一般治疗过的牙齿出现问题,需要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
6. 在根管治疗过程中遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，无法彻底清除感染病灶，偶然也许发生器械折断。
在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中。
7. 根管治疗过程中，根据患牙情况需多次复诊，次数不定，有可能引起疼痛甚至肿胀，可配合口服消炎药、止痛药。
如疼痛严重，伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊。
8. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗或者拔除患牙。
9. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或不急时就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。
牙体牙髓病知情同意书
临安市中医院牙体牙髓病知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断一.充填治疗1.用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙体缺损，材料主要有银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，性能和价格有差别，您可根据情况做出选择。
充填2小时后可进食。
银汞合金充填24小时后才完全固化，充填后24小时内避免用患侧咀嚼。
2.美学修复从一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。
患者应在术前充分了解改善的程度，慎重选择。
美学修复牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免较大咬合力。
美学修复时，需要磨除部分正常组织。
重复治疗时，磨除的组织更多。
美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗力，因此术后您应该注重口腔保健，防止龋齿和牙周病的发生。
美学治疗的费用要高于普通修复，您可根据情况做出选择。
3.牙体缺损充填治疗或美学修复术后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发疼痛或咬合痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。
为增加保护生活牙髓的机会，不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。
您需要承担继续治疗的费用。
对于充填后3个月出现充填体脱落，免费重新充填。
但排除由于洞型固位差尝试保留治疗、重度磨耗牙及咬合紧的牙齿，不做免费治疗。
二.牙髓治疗1.牙髓治疗应用于患有牙髓和根尖炎的牙齿，主要包括根管治疗、塑化治疗和干尸治疗等。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用高，时间长；塑化治疗和干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2.牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，可能需要局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局部麻醉药后，短时间内可能出现有心跳加快等不适症状，一般平卧后自行缓解，局麻后也有可能出现局部血肿和张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。
根管治疗知情协议书
根管治疗知情协议书尊敬的患者：您好！感谢您选择本医疗机构进行根管治疗。
在治疗开始前，为了确保您对此治疗有充分的了解并同意进行，我们将向您提供相关的知情协议。
请您仔细阅读以下内容：一、根管治疗的定义及目的根管治疗是一种用于治疗牙髓（牙齿内的软组织）或根管感染疾病的方法。
其主要目的是清除或治疗感染的牙髓组织，并在保留牙齿的基础上消除牙髓或根管感染引起的疼痛和病灶，从而恢复患牙的健康功能。
二、治疗过程及可能出现的风险和不适1. 预备治疗：在治疗开始前，我们可能需要使用局部麻醉麻醉牙齿和周围组织，为根管治疗做准备。
在局部麻醉下，您可能会感觉一些刺痛或不适。
2. 根管治疗：我们将通过使用各种专业工具，清除牙齿内的感染牙髓组织，然后进行根管充填以保护牙齿。
治疗过程中可能出现以下情况：a. 出血：由于牙髓组织的炎症或损伤，治疗过程中可能会出血。
我们将采取相应措施进行控制。
b. 疼痛或不适：在治疗过程中，您可能会感到一些疼痛或不适，但我们会根据您的情况进行合理的镇痛措施。
c. 感染：治疗过程中可能导致感染。
我们将尽最大努力避免这种情况的发生，并采取严格的无菌操作控制措施。
d. 根管治疗失败：尽管我们会尽最大努力进行根管治疗，但由于牙齿解剖结构的复杂性或其他因素，治疗可能失败。
在这种情况下，您可能需要重新进行治疗或选择其他治疗方式。
三、术后护理及注意事项1. 饮食：术后的24小时内，请避免食用过于硬的食物，以免影响牙齿的恢复。
同时，避免过热或过冷的食物刺激。
2. 口腔卫生：术后请遵循医生的指示进行口腔卫生护理。
您可以继续刷牙，但需注意避免刷牙过度或用力过猛。
3. 术后症状：治疗后可能会出现一些短暂的疼痛或不适感，这是正常的反应。
我们会根据您的情况为您开具相应的药物以缓解症状。
四、同意治疗及知情声明在知晓并理解上述治疗过程、风险和注意事项的基础上，我愿意接受根管治疗并已向医生提出进一步的问题并获得满意的回答。
我理解在治疗过程中，可能会出现其他意外情况，并对此表示理解和接受。
根管治疗知情同意书-完整版
根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。
1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。
该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。
2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。
然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。
为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。
3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。
在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。
4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。
治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。
在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。
5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。
请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。
如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。
7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。
您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。
如有不适，请及时就诊。
因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。
根管治疗同意书模板
根管治疗同意书亲爱的患者：感谢您选择我们的牙科诊所进行根管治疗。
在开始治疗之前，我们需要您签署这份同意书，以确保您充分理解并同意接受相关治疗。
治疗目的根管治疗是一种用于挽救严重损坏或感染的牙髓（牙髓是牙齿中心的软组织）的方法。
通过该治疗，我们将清除受损或感染的牙髓，并填充和密封根管，以防止细菌再次进入。
治疗过程1.麻醉：在开始治疗之前，我们将使用局部麻醉药物使您感到舒适，并减轻任何不适或疼痛。
2.牙齿隔离：通过使用橡胶坝或其他隔离方法，我们将确保治疗区域干净、无菌，并避免细菌感染。
3.牙冠开口：我们将使用高速手持钻来打开牙冠（牙齿可见部分）以获得对根管的访问权。
4.牙髓清除：我们将使用专业的工具和设备，如文件和溶剂，彻底清除受损或感染的牙髓。
5.根管填充：一旦根管清洁干净，我们将使用特殊的填充物（通常是橡胶材料）填充根管，并确保其密封以防止细菌进入。
6.修复：在完成根管治疗后，我们可能会建议对牙齿进行修复，例如安装牙冠或其他修复材料，以增强牙齿的强度和外观。
请注意，治疗过程可能需要多次就诊才能完成。
在每次就诊之间，我们可能会将临时填充物放置在根管中以保护其免受细菌感染。
风险和并发症尽管根管治疗是常规的、相对安全的牙科手术程序，但仍然存在一些风险和并发症。
这些包括但不限于：1.感染：尽管我们会采取预防措施来减少感染风险，但仍有可能发生感染。
如果您出现持续性肿胀、剧烈疼痛或其他感染迹象，请立即与我们联系。
2.神经损伤：在根管治疗过程中，神经可能会受到损伤，导致感觉异常或麻木。
这种情况通常是暂时的，但也可能是永久性的。
3.根尖周围炎：在极少数情况下，根管治疗可能无法完全消除感染，导致根尖周围炎的发生。
这可能需要额外的治疗，如根尖手术或牙齿拔除。
请注意，这些风险和并发症是罕见的，并且我们将竭尽所能来最大限度地减少其发生的可能性。
替代选择除了根管治疗外，还有一些替代选择可供考虑。
这包括：1.牙齿拔除：如果牙髓损坏严重且无法挽救，则可能需要将牙齿拔除。
牙齿根管治疗知情同意书模板
牙齿根管治疗知情同意书模板鉴于我（患者姓名）已向（牙医姓名）了解并咨询了牙齿根管治疗的相关信息，我完全理解并同意接受该治疗。
在签署本知情同意书之前，我已对该治疗的目的、过程、风险和可能的后果进行了适当的讨论。
本知情同意书的目的是确保我对牙齿根管治疗有充分的了解，并确认自己的决定是自愿的。
治疗目的牙齿根管治疗是为了治疗牙齿内部感染、损伤或疾病而进行的一项治疗过程。
它包括清理和填充根管，以恢复牙齿的功能和健康。
治疗过程牙齿根管治疗通常包括以下步骤：1. 局部麻醉：为了确保治疗的舒适性和无痛性，牙医将使用局部麻醉剂麻醉治疗区域。
2. 打开根管：牙医将使用特殊的工具打开牙齿顶部的根管，以便清理和填充。
3. 清理根管：通过使用特殊的根管工具，牙医将清理感染的组织和细菌，以确保根管内部的干净和清洁。
4. 填充根管：牙医将使用橡胶材料（通常是另一种牙齿组织）填充根管，以避免再次感染并加强牙齿的结构。
5. 结束治疗：治疗完成后，牙医可能会在牙齿上放置临时填充物，以防止再次感染。
在后续的预约中，牙医会进行复查并决定是否需要进一步修复。
风险和可能的后果虽然牙齿根管治疗通常是安全和有效的，但仍存在一些风险和潜在的后果，包括但不限于：1. 疼痛或不适：治疗过程可能会引起一定程度的疼痛或不适，尤其是在麻醉药效消退后。
2. 感染：尽管清理根管的目的是消除感染，但存在可能的感染再发的风险。
3. 牙齿结构损伤：在清理和填充根管的过程中，牙齿的结构可能会受到损伤，这可能导致牙齿脆弱或需要进一步修复。
自愿同意我完全了解并理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险和可能的后果。
我已经就这些信息进行了充分的咨询，并已经向牙医提出了我可能的担忧和疑问，并获得了满意的回答。
在明白所有信息和风险的前提下，我自愿同意接受牙齿根管治疗。
患者姓名：________________签字日期：________________牙医姓名：________________签字日期：________________法律声明本知情同意书受法律保护，牙医和患者都必须遵守其中的条款和条件。
口腔科牙体牙髓病治疗知情同意书
三、牙髓病和根间周病治疗的首选方法是根管治疗，操作精细，难度较大，应了解：
1、为了使治疗顺利进行，需在患牙上磨钻一适当大小的窝洞，需多次X线检查；
2、一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，须医嘱及时复诊，以免产生不良后果及影响疗效；
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4）严重心律失常；
5）上颌窦穿孔；肿痛加重，穿髓；
6）牙髓炎；牙龈炎；
7）诱发全身并发症；
8）牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；
9）涎腺导管损伤；
10）干槽症；异物不适感；
11）牙齿龋坏；牙体脆性变大，容易折断；
12）面部疤痕或畸形；
13）本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀，轻者口服抗生素观察，重者应立即复诊；还可能出现其它并发症，如随腔穿孔、皮下气肿等，出现这些症状时，医院将本者认真负责的态度进行妥善处理，费用由患者支付；
7、发生牙髓疾病的患牙脆性较大，容易发生牙折。建议行全冠修复，避免牙折。
手术潜在风险和对策
根管治疗知情同意书
牙科髓病、根管治疗告知书1髓病、根管治疗Proposed Treatment牙髓有神经和血管。
牙髓由于龋坏或创伤受到损害，牙齿可能会感染导致炎症形成。
当感染累及牙神经就需要进行牙髓治疗。
如果不及时处理就会影响感染牙周围的骨组织，颌面部肿胀直至牙齿的脱落。
那些不需要拔牙的病例均需进行髓病治疗。
通常需要注射麻药，上橡皮障，密闭操作区（防止冲洗液进入口腔，唾液进入操作区），除去牙齿的病变部分，接下来做充填。
对于牙髓已感染或化脓的牙齿均应根管治疗，治疗需要扩大、清洗、消毒、充填根管、制备保护冠。
整个过程通常没有太大的不舒适。
2 髓病、根管治疗的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and Alternatives绝大多数经过髓病或根管治疗后的牙齿都能与其它牙齿一样维持较长的时间，但经过治疗的牙齿也可能发生龋坏、根折、牙周病等。
其它可选择的治疗方法只能是拔除患牙。
3髓病、根管治疗的一般的风险Common Risks3.1对原有修复体的破坏：髓病、根管治疗有可能破坏原有的冠、充填物，使之松动，脱落。
3.2疼痛、肿胀和感染：治疗中或治疗中可能有疼痛、肿胀和感染的发生。
医生每次操作过程中会尽量小心，尽量避免此类情况的发生。
3.3 肌肉酸痛：下颌肌肉酸痛通常是由于治疗时间较长引起的，较常见，一般很快就能恢复。
3.4 并发症：任何牙科治疗都有不期料的结果发生，需要进一步处理包括再次治疗、根管外科手术以及拔除患牙等。
所有的一切操作均应避免并发症的出现，一旦出现就需做必要的处理，同时医生也会说明其必要性。
4不做相应治疗的后果Consequences of Not Performing Treatment感染的牙髓不处理，可能导致更严重的系统感染，牙齿也需拔除。
有些情况下，未能及时处理牙髓也可能影响充填效果。
牙科髓病、根管治疗同意书1医生已向我介绍了有关髓病、根管治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症及、所需疗程及大致费用。
牙体牙髓治疗知情同意书5本
牙体牙髓病治疗知情同意书您好！欢迎您来就诊，为了确保您的知情同意权，充分尊重您的意见，请您仔细阅读下文，对于实施的医疗行为，我们会尽力避免或者减轻对您身体健康的损害、减少您的痛苦，并尽力采取措施防止损害的扩大。
对于可能发生的并发症及治疗意外，如您给予谅解并不追究法律责任，请签字表示同意。
术前诊断：1.同意施行的治疗方案。
2.本套治疗方案预计费用（￥：）（详情请咨询或参阅收费价格表）。
牙体牙髓病科主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。
牙体牙髓治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。
我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
有关治疗需要您知情的内容，分述如下：1. 充填治疗2. 美学修复3. 牙髓治疗1. 充填治疗1.1用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。
充填材料根据充填的方式和材料的种类主要有嵌体类（铸瓷嵌体、金瓷嵌体、贵金嵌体、钛合金嵌体、NP钢合金嵌体等）、直接充填类（银汞合金、复合树脂、复合体、水门汀等），价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。
1.2银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。
1.3对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。
如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。
1.4牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
根管治疗术知情同意书
【根管治疗术知情同意书】患者患牙需行根管治疗术；因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：1、麻醉反应；2、肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；8、其他并发症。
患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。
我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。
我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。
我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。
患者（或）患者家属签名：经治医师签名：【隐裂牙治疗知情同意书】患者：牙位：牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。
患者就诊时应注意以下事项：1、牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。
2、牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意事项与根管治疗术相同。
（请参照【根管治疗术知情同意书】）3、牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。
4、治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿，以免发生牙齿折裂。
5、牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。
6、重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。
3、牙体充填及根管治疗术知情同意书
牙体充填及根管治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建：
医师已告诉我患有疾病，需要进行牙体充填及根管治疗。根管治疗目前是国际上通用的一种先进的牙体牙髓治疗办法，它主要是针对牙髓炎、根尖周炎及牙髓根尖联合病变。治疗方法是：取出感染牙髓，清洁根管，再行完全封闭根管的一种治疗方法，治疗结果确切，但是对临床医生技术要求较高，特别是对于已经治疗失败的牙齿，治疗程序更加复杂。
2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
3、我理解牙体充填及根管治疗存在以下风险和医师的对策：①因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现黏膜损伤，一般一周可自愈。②为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。③选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。④由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。⑤深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。⑥由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能出现“试保留”的失败、患牙拔除等后果。⑦因儿童患龋及配合欠佳等原因，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落，牙体充填后三个月内脱落，免费再次使用同样材料填充，但其他费用自理（更换材料的差价、X线片等）。⑧大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折断或折裂，建议及时行预成冠修复。⑨对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃黏性食物、较硬食物等，应严格遵守。对未按医嘱而造成的后果，由家长及患儿自负。⑩上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
牙体牙髓病根管治疗知情同意书
姓名：性别：出生日期：年月日
病历号：住址：电话：
初步诊断：
1．我已如实向医生报告了此次病情的全部经过和全身健康情况以及相关的个人信息。
2．医生对我的病变牙进行了详细检查，并向我介绍了病情。
3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。
4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。
5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。
6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
我已详细阅读并完全知晓“牙体牙髓病根管治疗须知”，理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。
牙体牙髓病根管治疗须知
1．当牙齿疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齿治疗主要包括根管治疗和干尸治疗等。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2．牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能出现局部血肿或张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。
3．牙髓炎、根尖周炎治疗一般需要牙髓失活，约需10－14天时间（也可以局麻下直接拔髓处理）。
封药后请遵医嘱按时复诊。
在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。
若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可挂急诊处理。
4．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。
在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
5．根管治疗时医生只能根据X光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用均要相应增加。
对复杂根管治疗中可能发生的器械折断等情况，可请专科专家使用特殊设备和器械尽量取出，并要支付所发生的相关费用。
或者在对机体无害的情况下，该器械可以作为根管充填材料的一部分留在根管中。
6．牙髓治疗中和治疗后，牙齿抗折能力降低，容易劈裂，而导致拔牙。
治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱行全冠修复或桩冠修复。
7．牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内有些患者会感到被治疗的牙齿不舒服。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法，但应遵守医嘱及时复查。
由于牙齿根管系统的复杂性和个体差异，牙髓治疗有少数病例治疗不成功。
在常规牙髓治疗无法治愈或治疗失败的病例，需采用手术显微镜治疗或根尖手术的方法继续治疗，或者拔除。
患者签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：
医生签字：年月日
上海松江区中心医院口腔科。