呼气末二氧化碳的监测
呼气末二氧化碳监测
呼气末二氧化碳呼气末CO2浓度或分压（ETCO2)的监测可反映肺通气,还可反映肺血流。
在无明显心肺疾患且V/Q比值正常时。
ETCO2可反映PaCO2（动脉血二氧化碳）,正常ETCO2为5%相当于5KPa(38mmHg)。
监测的适应征1、麻醉机和呼吸机的安全应用。
2、各类呼吸功能不全。
3、心肺复苏。
4、严重休克。
5、心力衰竭和肺梗死。
6、确定全麻气管内插管的位置。
二、临床评估使用呼吸机及麻醉时，根据ETCO2测量来调节通气量，保持ETCO2接近术前水平。
监测及其波形还可确定气管导管是否在气道内。
而对于正在进行机械通气者，如发生了漏气、导管扭曲、气管阻塞等故障时，可立即出现ETCO2数字及形态改变和报警，及时发现和处理。
连续监测对安全撤离机械通气，提供了依据。
而恶性高热、体温升高、静注大量NaHCO3等可CO2使产量增加，ETCO2增高，波幅变大，休克、心跳骤停及肺空气栓塞或血栓梗死时，肺血流减少可使CO2深度迅即下降至零。
ETCO2也有助于判断心肺复苏的有效性。
ETCO2过低需排除过度通气等因素。
测定ETCO2的原理呼出气二氧化碳监测曲线的问世，是使用无创技术监测肺功能，特别是肺通气功能的又一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标。
在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线，标准曲线分为四部分，分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线。
呼气从上升支P点开始经Q一直至R点，QR之间代表肺泡平台(亦称峰相)，R点为肺泡平台峰值，这点代表呼气末(又称潮气末)二氧化碳浓度，下降支开始即意味着吸气开始，随着新鲜气体的吸入，二氧化碳浓度逐渐回到基线。
所以，P.Q.R为呼气相，R.S.P为吸气相。
可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量。
最常用的方法是红外线吸收光谱技术，是基于红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理(CO2主要吸收波长为4260nm的红外光)，反应迅速，测定方便。
第五讲《急诊呼气末二氧化碳监测专家共识》要点解读
第五讲《急诊呼气末二氧化碳监测专家共识》要点解读呼气末二氧化碳（endtidal carbon dioxide，ETCO2）监测是一项无创、简便、实时、连续的功能学监测指标。
随着监测设备的小型化、采样方法的多样化、监测结果的精准化，ETCO2在急诊科的临床工作中得到了越来越广泛的使用。
目前，ETCO2监测方法的选择和临床应用上仍存在诸多困惑，故制定该共识以规范并提高我国急诊医学领域对ETCO2监测的认识和临床应用。
1.原理临床上以吸光光度法最为常用。
利用二氧化碳吸收4.26um波长的红外线这一特点，通过监测红外线衰减强度来计算二氧化碳的浓度。
2.仪器介绍2.1采样方式分类根据仪器的采样方式不同，可分为主流型和旁流型。
主流型仪器特点为气流直接经过测量室，检测管路为人工气道的一部分。
优点在于检测结果受气道内水汽和分泌物影响较小。
缺点在于持续监测仅可用于密闭气道，部分厂家产品明显增加气道管路负重和增加呼吸死腔。
旁流型仪器气流被动进入测量室。
呼出的气体经由抽气泵抽取部分管在气道内。
没有出现波形则不能确定气管插管是在气道内还是在食道内，需要采用其他方法确定管路位置。
4.1.2鼻胃管定位：建议鼻胃管插管后使用旁路ETCO2监测仪协助管路定位，判断是否误入气道。
4.1.3气管插管患者的转运监测：建议带气管插管患者转运时监测ETCO2，协助判断人工气道异位。
转运气管插管患者时连续监测ETCO2，可及时发现气管插管脱出异位，减少转运的风险。
4.2通气功能评价4.2.1低通气状态监测：建议小潮气量通气时监测ETCO2。
对于治疗性低通气患者，例如急性呼吸窘迫综合征患者进行保护性肺通气策略治疗时，小潮气量（6ml/kg甚至更低）通气增加了二氧化碳潴留的风险。
实时监测ETCO2，可以及时发现二氧化碳潴留，并减少动脉血气检查频次。
4.2.2低通气高危患者监测：推荐深度镇静镇痛或麻醉患者监测ETCO2。
对于存在低通气风险的患者，例如镇痛镇静、门急诊手术的患者，使用ETCO2监测仪发现的通气异常早于氧饱和度下降和可观察到的低通气状态。
呼气末二氧化碳检测操作流程
呼气末二氧化碳检测操作流程
呼气末二氧化碳检测操作流程如下：
1. 检受检者用约20ml凉开水送服C14胶囊一粒后，静坐25分钟。
2. 受检者需按照提示打开贴有自己姓名信息的CO2集气瓶或集气袋，确定
个人信息准确无误后，医生或检查者个人会向瓶中插入具有防倒流防误吸功能的气体导管。
3. 受检者通过导管向集气瓶内吹气，需以平和、均匀的流速持续吹气3分钟，并时刻注意集气瓶的颜色变化。
4. 当发现集气瓶内紫红色液体变为无色液体时可停止吹气，倘若未出现颜色变化或者颜色变化不明显，则需满足吹气3分钟后方可停止。
5. 吹气结束后，受检者要平缓呼吸，避免误吸回流，后将集气瓶交给医生后等待结果即可。
以上信息仅供参考，具体流程和注意事项可能因操作环境和条件的不同而有所差异，建议咨询专业医师进行操作。
呼气末二氧化碳监测
监测心肺功能：评估 心肺功能，指导治疗
方案
监测麻醉深度：监测 麻醉深度，确保手术
安全
监测呼吸衰竭：及时 发现呼吸衰竭，及时
采取治疗措施
监测准确性
01
02
03
04
确保监测设 备正常工作， 避免设备故 障导致的误 差
监测过程中， 保持呼吸平 稳，避免剧 烈运动导致 的误差
监测过程中， 避免吸烟、 饮酒等影响 监测结果的 行为
02
监测呼气末二氧化碳可以及 时发现呼吸系统疾病，如肺 炎、哮喘等
呼气末二氧化碳监测可以评 估呼吸功能，了解呼吸系统 是否正常运作
监测呼吸衰竭
1
呼吸衰竭：一种严 重的呼吸系统疾病， 可能导致患者死亡
3
及时发现：呼气末 二氧化碳监测可以 帮助医生及时发现 呼吸衰竭，并采取
相应治疗措施
2
呼气末二氧化碳监 测：通过监测呼气 末二氧化碳浓度， 可以及时发现呼吸
衰竭
4
治疗效果：及时发 现呼吸衰竭并进行 治疗，可以提高患 者的生存率和生活
质量
指导临床决策
监测呼气末二氧化碳有助于了 解患者的呼吸状况
呼气末二氧化碳监测有助于及时 发现呼吸衰竭等呼吸系统疾病
呼气末二氧化碳监测可以指导 医生调整呼吸机参数
呼气末二氧化碳监测有助于评 估患者的预后和治疗效果
直接监测法
原理：通过测量呼出气体中的 二氧化碳浓度来评估呼吸功能
操作步骤：
二氧化碳分析仪实时监测呼出 气体中的二氧化碳浓度
优点：操作简单，结果准确， 可实时监测
设备：二氧化碳分析仪
受试者佩戴面罩，进行正常呼 吸
根据监测结果，评估受试者的 呼吸功能
呼气末二氧化碳的监测和护理
呼气末二氧化碳的监测和护理首先，监测呼气末二氧化碳的重要性不可忽视。
二氧化碳是人体呼吸代谢的产物，监测呼气末二氧化碳可以反映患者的通气情况和呼吸功能。
通过呼气末二氧化碳的监测，可以及时发现和评估患者的通气情况，为医务人员提供重要的临床参考指标。
特别是在麻醉监测、急救和呼吸机辅助通气等领域，监测呼气末二氧化碳具有重要的作用。
其次，在监测呼气末二氧化碳时，需要选择适当的监测方法。
目前，常见的呼气末二氧化碳监测方法有两种：一种是使用呼吸末二氧化碳探头进行呼气末二氧化碳监测，常见的有呼吸末二氧化碳分析仪和CO2检测仪等；另一种是使用称为无创呼气末二氧化碳监测的方法，不需要插入呼吸道，适用于长时间监测和连续监测。
选择合适的方法进行呼气末二氧化碳的监测，可以提高监测的准确性和可靠性。
最后，呼气末二氧化碳的护理也是非常重要的。
呼气末二氧化碳的监测需要注意以下几点护理措施：首先，确保呼吸道通畅，保持呼吸道通气道的通畅性，避免阻塞和扩张。
其次，正确安装呼吸末二氧化碳监测设备，使用合适的监测仪器和探头，确保监测的准确性和可靠性。
同时，要定期检查监测设备和探头的工作状态，避免损坏和误差。
另外，要保持监测环境的卫生和清洁，定期更换呼气末二氧化碳探头和滤网，避免交叉感染和误差。
最后，要注意监测数据的准确采集和记录，定期评估患者的通气情况和呼吸功能，及时调整干预措施。
综上所述，呼气末二氧化碳的监测和护理具有重要的临床意义。
通过选择合适的监测方法和采取有效的护理措施，能够及时准确地监测患者的通气情况和呼吸功能，为临床医务人员提供重要的指导和参考。
在日常临床工作中，我们应该重视呼气末二氧化碳的监测和护理，并且不断深入研究和提高监测技术和护理水平，为患者的生命安全和康复做出贡献。
呼气末二氧化碳分压监测操作流程
呼气末二氧化碳分压监测操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼气末二氧化碳检测原理
呼气末二氧化碳检测原理呼气末二氧化碳检测是一种常见的医学检测方法，用于评估肺功能和呼吸状况。
它基于测量呼气末潮气中的二氧化碳浓度，从而可以间接反映出人体的呼吸情况。
呼气末二氧化碳检测的原理是基于二氧化碳在呼吸过程中的交换和排出。
正常情况下，人体组织产生二氧化碳，并通过肺部排出体外。
当呼吸顺畅时，呼气末潮气中的二氧化碳浓度较低；而当呼吸受限或出现异常情况时，呼气末潮气中的二氧化碳浓度会升高。
呼气末二氧化碳检测可以通过多种方法进行。
其中，最常见的方法是使用呼气末二氧化碳检测仪器，该仪器通常由呼气管、传感器和显示屏等组成。
在呼气过程中，呼气管会采集潮气，并将其送入传感器中进行测量。
传感器会分析潮气中的二氧化碳浓度，并将结果显示在屏幕上。
呼气末二氧化碳检测仪器的工作原理是基于红外线吸收光谱技术。
二氧化碳分子对红外线有较高的吸收能力，因此可以利用红外线传感器测量呼气潮气中的二氧化碳浓度。
具体而言，红外线传感器会发出一束红外线光束，通过呼气管引导至潮气中。
当潮气中存在二氧化碳时，二氧化碳分子会吸收红外线光束的一部分能量，从而影响光束的强度。
传感器会测量光束通过潮气前后的强度差异，从而计算出二氧化碳的浓度。
呼气末二氧化碳检测可以应用于多种临床场景。
例如，在麻醉过程中，呼气末二氧化碳检测可以监测患者的呼吸情况，及时发现呼吸异常或气管插管不当等问题。
此外，在呼吸机治疗中，呼气末二氧化碳检测可以评估患者的通气效果和肺功能，帮助医生调整治疗方案。
呼气末二氧化碳检测是一种简单而有效的方法，可以通过测量呼气潮气中的二氧化碳浓度，间接反映出人体的呼吸情况。
它在临床上有着广泛的应用，可以帮助医生评估肺功能和呼吸状况，为治疗和监测提供重要的参考依据。
呼气末二氧化碳的监测和护理
呼气末二氧化碳的监测和护理呼气末二氧化碳监测和护理是指通过监测患者呼出的二氧化碳排出量，并采取相应的护理措施来评估和维持正常的呼吸功能。
呼气末二氧化碳监测和护理在临床应用中具有重要意义，可以帮助医生了解患者的呼吸状态、在机械通气过程中调节通气参数，并预防并发症的发生。
一、呼气末二氧化碳的监测方法1.肺活量仪：肺活量仪是一种简单可行的呼气末二氧化碳监测方法，通过测量患者呼出气体中的二氧化碳浓度来估算呼气末二氧化碳值。
然而，由于其测量值受肺容量和气流速度等因素的影响，准确度有一定局限性。
2.羊水灌注术：这是一种准确测定呼气末二氧化碳的方法。
将羊水灌注到导管中，与患者握手，通过测定灌注导管中气体的二氧化碳浓度来估算呼气末二氧化碳值。
然而，这种方法操作繁琐，且可能引起感染和出血等并发症。
3.呼气末一氧化碳分析仪：这是一种现代化的呼气末二氧化碳监测方法，通过测量患者呼出气体中的二氧化碳浓度来准确估算呼气末二氧化碳值。
该方法精度高、操作简便，并且可以实时监测呼气末二氧化碳值的变化。
二、呼气末二氧化碳的护理意义1.评估呼吸功能：呼气末二氧化碳的监测可以反映患者的呼吸状态，如通气情况、换气功能、呼吸频率和波形等。
通过监测呼气末二氧化碳值，可以及时评估患者的呼吸功能，及时调整通气参数，以维持正常的呼吸功能。
2.调节通气参数：呼气末二氧化碳的监测可以帮助医生评估患者的通气需要，及时调整通气参数，如吸入气量、呼吸频率和吸气时间等，以保证患者的通气状态和呼吸机械通气的有效性。
3.预防并发症：呼气末二氧化碳的监测可以及时发现和预防呼吸系统的并发症，如呼吸衰竭、肺炎和肺不张等。
同时，对于使用呼吸机的患者来说，呼气末二氧化碳的监测也是预防呼吸机相关肺炎和呼吸机相关肺不张的重要手段。
三、呼气末二氧化碳的护理措施1.严密监测：对于需要呼气末二氧化碳监测的患者，需要定期监测患者的呼气末二氧化碳值，并记录监测结果。
根据监测结果，及时调整相应的通气参数和治疗方案，确保患者的通气状态和换气功能正常。
呼气末二氧化碳监测
呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的应用
• 确定导管的位置 • 在气管内放置人工气道，并建议在气管插管后利用 ETCO2监测气管插管的位置。 • 如果患者的肺部出现了连续的CO2波，那么就可以百分 百确定气管导管就在气管里了。 • 通过监视器观察到CO2的状态，从而避免因为一时的判 断失误而导致的误拔管。
呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的应用
• 诊断定气道阻塞
呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的应用
• 判定麻醉和呼吸机故障 • 麻醉和呼吸机设备出现故障 如 呼气阀门失灵或钠石灰 失效时，CO2在整个呼吸中都会出现，ETCO2上升， 麻醉装置或呼吸器连接脱出，ETCO2马上降至0。
呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的应用
• 调整呼吸机参数 • 在全麻或呼吸功能不全的情况下，通过ETCO2值调整 通气量，避免出现高或低碳酸血症。 • 选用最优 PEEP，一般认为PEEP的最低ETCO2是 PEEP的最优值。
呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的应用
• 指导撤机 • ETCO2监测是一种持续的非侵入式监控，它能指导临 时停止使用呼吸机。 • 在自主呼吸状态下，SPO2和ETCO2维持在正常水平 ，可以撤机。
• PETCO2正常值为35-40 mmHg。PaCO2与 PETCO2的差 值正常值为（5-10 mmHg）。
呼气末二氧化碳（ETCO2）波形图
• 正常 EtCO2监测波形大致呈矩形，由呼吸周期的4个不同阶段组成。
呼气末二氧化碳（ETCO2）波形图
• Ⅰ相为基线，代表呼气开始部分，呼出气ห้องสมุดไป่ตู้呼吸道中无 效腔气体，一般不含 CO2。
结语
• EtCO2监测在临床的应用越来越受到重视，ETCO2监测 也被认为是一种先进的气道安放的金标准，是一种必不 可少的现代监护技术，它可以大大改善机械通气患者的 安全性，让病人获益。
呼气末二氧化碳(ETCO2)监测
引言
4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止 时常规性地使用阿托品。建议输注增强节律药物， 作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方 法之一。
5.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在 未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群 心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都 有帮助。 6.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系 统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学 科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通
内容提要
• ETCO2概述 • 适应征 • 工作原理 • 正常及异常波形 • 临床应用注意事项
ETCO2
概述
• 呼气末二氧化碳监测 (End-Tidal Carbon Dioxide ,ETCO2) 是连续测量呼气末二氧化碳水平的一项临 床监测手段。
• ETCO2能持续反映肺泡通气水平。 • ETCO2能在VQ比正常情况下反映血中二氧化碳分压
ETCO2异常波形（4）
C O 2 ( m m H g ) 突然下降
5 0 R e a l - T i m e T r e n d
3 7
0
• 气管插管移位，如进入食管或意外脱管 • 气道或ETT阻塞 • 呼吸停止、循环停止 • 呼吸机失常或松脱
ETCO2异常波形（5）
基线逐渐上升 • 呼吸机呼出阀有故障或呼出端过滤器阻塞 •吸气流速低或吸气时间短
ETCO2工作原理（四）
对于严重VQ比失调的患者，所检测到的ETCO2不准确
ETCO2工作原理（五）
• 红外线CO2测量仪发出的 红外线穿过气体时，气体 中的CO2会把部分红外线 吸收，使余下的红外线强 度减弱。通过仪器计算出 呼出的CO2成分，即 ETCO2。
简易ETCO2监测仪
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A--B段
呼吸的基线 呼出死腔内的 CO2 一般数值应为零 重复呼吸时会升高
基线逐渐抬高
波形正常，平台升高
提示 存在重复呼吸
B---C段
陡直升高
死腔气与肺泡气混合
支气管痉挛或阻塞而 导致陡直度降低。
陡直上升支变得平坦
提示 存在气道阻塞性因素（医源性或 病理性 ）
曲线呈驼峰样
提示 两侧肺呼出气流率不同步 见于病人侧卧位、气管导管插入一侧主支气管
D---E段
陡直快速下降 吸入不含 CO2 的气体 几乎垂直降低到基线
坡度时间延长，不再陡直
提示 吸气流速减慢 有新鲜气体混入，气囊漏气等 限制性通气功能障碍
心源性震荡样CO2曲线
心脏、胸腔内大血管对肺的拍击作用 震荡频率与心率一致
正常值： PETCO2 35～45mmHg；CETCO2 5%
PetCO2&PaCO2&PACO2?
组织细胞新陈代谢产生CO2,然后通过体循环血经 肺循环弥散入肺泡，随呼吸排出。
由于CO2强大的弥散能力，在与肺泡气平衡的过 程中，PACO2≈PaCO2
正常人PetCO2≈PACO2≈PaCO2
通气功能的监测
正常情况下a-etDCO2＜5mmHg
病理情况下a-etDCO2＞ 5mmHg（V/Q失调）
可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通 气不足(麻醉过程中）
必要时可与血气分析对比
人工气道位置的判断
常用方法 肺部听诊、导管内气雾、纤维支气管镜、X光片等。
呼气末二氧化碳的监测
宋英华
1998年，美国麻醉医师协会(ASA)规定 PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一
呼气末二氧化碳
是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度 以外的第六个基本生命体征
合C呼ET肺末CO泡二2 )气氧值含化有碳的（二ET氧CO化2)是碳指分呼压气（终PET末CO期2)呼或出浓的度混（
n 增加了气道重量，造成气道移位可能 n 采样管细小，容易堵塞
n 增加死腔（20ml）
n 几乎没有死腔量
PetCO2 监测应用价值
代谢功能 监测循环功能 呼吸功能评价 判断通气功能 人工气道位置的判断 在撤机中的应用
代谢功能
监测CO2排出可评估机体代谢率 体温增加、寒 战、抽搐、输入HCO3过多等
C---D段
肺泡平台
绝大多数的肺泡气呼 出
应当近似于扁平
波形向上倾斜，如哮 喘、阻塞或COPD
PetCO2降低但呼气平台正常
提示 过度通气或死腔通气增加 可比较PetCO2和PaCO2进行鉴别
PetCO2升高但呼气平台正常
提示 通气不足、产量增加
呼气平台沟裂
MV 自主呼吸
提示 自主呼吸恢复，肌松药作用即将消失 沟裂深度与宽度与自主VT呈正比
Miran K, Miljenko K, Klemen P et al. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study, Critical Care 2008, 12:R115.
插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭
备注: 如病人不能容忍 50 ml/min 采样率，则请停止使用
应用对象 非插管病人、或短时间内监测插管病人
应用场所 急诊室、清醒镇静及术后康复室使用
主流型
CO2探测器置于呼吸回路 与插管之间
实时监测
监测装置的放置
适配器放置 位置
气道适配器
判断预后
Domsky、Wilson等研究发现持续PETCO2<28mmHg病死率 为17%,PETCO2<10mmHg病死率几乎为100%
Wilson, Robert F. MDIntraoperative End-Tidal Carbon Dioxide Levels and Derived Calculations Correlated with Outcome in Trauma Patients.
诊断恶性高热的特殊价值
CO2产量增加，
甚至增加至正常的3-4倍，在出现高体温之前
监测循环功能
通气功能不变前提下，PetCO2与心输出量有良好 的相关性
心脏骤停、休克、肺栓塞，CO2浓度迅速下降为 零，波形消失
心肺复苏---指导复苏
提示胸外按压的频率和幅度
终止复苏的条件
美国心脏协会CPR指南：CO2 波形能直接反映心输出量，可 用来监测心肺复苏的有效性和 作为早期自主循环恢复的指佂
冰山样曲线
见于 自主呼吸恢复初期 肌松药物作用将要消失
谢谢观赏
PETCO2对于判断导管位置迅速、直观、非常敏感 。其反 映时间大约为300ms，只呼吸1次，即能检出CO2波形
A处插管误入食管，B处置管成功
PetCO2在撤机中的应用
用来评估撤机过程中病人能否维持足够的通气量 减少采血次数 用于术后病人撤机 对于无器质性肺疾病患者的撤机有一定的帮助
PetCO2监测曲线及临床意义
零 基 线 （A-B） 快速上升 (B-C) 肺泡平台 (C-D)
呼末值 (D) 快速回落 (D-E)
我们可以读出什么？
基线 高度 形态 频率 节律 α角
零 基 线 （A-B） 快速上升 (B-C) 肺泡平台 (C-D)
呼末值 (D) 快速回落 (D-E)
监测原理
新陈代谢
CO2
血液输送
气体流通
CO2
ETCO2 RR
CO2
PetCO2的监测方法
质谱仪法
比色法
红外线监测法 主流型 旁流型
旁流型
气体传感器置于监护仪中，通过抽气泵把气 体样本送到红外线测量室中再测量
连接旁流配件
鼻孔采样管
采样室 (与气道适 配器功能相同)
气道适配器
插入呼吸回路
插入呼吸回路
主流型VS旁流型
主流 CO2
旁流 CO2
n 主要为插管依靠呼吸器呼吸之病人监 测 ETCO2
n CO2 探测器放置于插管与呼吸回路 之间
n 为清醒或未插管病人监测 ETCO2, 亦可为靠呼吸器呼吸的病人做短期监 测。
n 通过抽吸采样
n 实时纪录病人CO2 浓度
n 波形略有失真，并延迟2 – 3 秒
non-survivors to hospital admission had significantly lower mean ETCO2 than survivors at o min.
Kheng and Rahman International Journal of Emergency Medicine 2012