腰椎滑脱症的诊断与治疗要点

腰椎滑脱症

简介:

腰椎滑脱症是指由于腰椎椎弓峡部裂，是椎体发生滑脱、压迫神经根，产生以腰腿痛为主要症状的疾病。男性多见，主要发生在L5和L4。

病因:

根据其病因可分为：

1.先天性腰椎弓中央及两侧各有化骨中心，在发育中未能连接而成峡部裂，胎儿出生时即有椎弓峡部的缺损。行走之后逐渐发生滑脱。

2.家族型或遗传性腰椎滑脱症，其原因也是先天性腰椎峡部化骨中心未能愈合，但有明显的家族型，可能系儿童时期细弱的峡部折断而成峡部缺陷。

3.后天性、疲劳骨折，峡部较细小，可能为发生峡部裂的内在因素。相对细小的峡部，在劳动、运动或轻微外伤时，易发生劳损骨折。由于症状轻或无症状而易被忽视，致骨折不连接，形成峡部裂。

4.创伤性腰椎滑脱症，腰椎峡部因外伤特别是后伸损伤，可发生骨折。

临床表现:

发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现。也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。

诊断和鉴别诊断:

（一）诊断

1.下腰痛，在正中或偏一侧，深在，劳动后加重，休息则好转。疼痛可向臂部或大腿后面放射。如压迫神经根或伴椎间盘突出，则下肢放射痛沿坐骨神经根的分布走行。

2.站立时腰生理前凸增加。

3.直腿抬高多不受限，下肢的感觉、肌力及反射正常。

4.X线片显示腰椎峡部缺陷。峡部裂隙之改变由裂隙增宽、硬化、颈部细长，向前延伸。

5.CT检查可显示腰椎峡部列。在先天性腰椎滑脱严重者，腰前凸明显，L4及L5棘突积气上下韧带常有压痛，腰部活动受限。有神经根受压征者，可根据感觉及肌力的改变来定位。

符合上述第1～3项可拟诊。第5项确诊。

（二）鉴别诊断

1.腰肌劳损和棘上韧带和棘间韧带损伤：好发于长期弯腰工作者。主要症状未腰部酸痛。劳累后加重，卧床休息后好转。但卧床过久后，又感腰部不适，稍事活动后好转。X线片可明确鉴别诊断。

2.第三腰椎横突综合征：主要症状为腰痛。少数可向下肢放射，第三腰椎横突处压痛，无坐骨神经症状。X线检查可明确诊断。

3.腰椎管狭窄症：许多因素可引起椎管、神经根管、椎间孔狭窄使相应部位的脊髓、神经根或马尾神经受压的症状。临床上主要表现为腰痛，马尾神经或神经根受压的症状，特别是间歇性跛行。鉴别主要靠X线正侧位和左右斜片位、CT和MRI。

4.腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢放射痛。增加腹压时下肢放射痛加重，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。X线正侧位片盒左右斜片位、CT检查可明确诊断。

治疗方案:

1.非手术治疗

（1）无症状的峡部裂及Ⅰ度腰椎滑脱患者不需要特殊治疗。

（2）口服非甾体消炎镇痛药，压痛点局部封闭，理疗，佩带腰围，加强腰背肌锻炼。

2.手术治疗

（1）前路椎间植骨融合术：切除椎间盘，上下椎体作出骨粗面或一骨槽以接纳植骨。用适当器械使脱位椎体复位，于髂骨结节处取适当大小骨块，植于两椎体间，并钢板固定。术后卧床8～12周。石膏腰围固定后起床，再固定8周。

（2）椎弓切除、后路复位追健体植骨融合术：游离椎弓包括其关节突完全切除，以使神经根彻底减压。探查有无椎间盘突出，并将整个椎间盘包括软骨板及椎体皮质骨板切除。用特制脊柱撑开器将椎体间撑开并回复脊柱轴线，取髂骨块植骨。术后卧床8～12周。石膏腰围固定后起床，再固定8周。

（3）脊柱外固定支架复位、固定术：使用脊柱外固定支架治疗腰椎滑脱。受限C形臂X线机的引导下，于脱位之上方、下椎体，对没有神经根症状者经皮拧入椎弓根螺纹钉，安装外固定架；对有神经根症状者，切开减压后拧入椎弓根螺纹钉，安装外固定架。每天转动外固定支架上方的调整螺丝，进行复位，待2～3周复位后再进行前路椎间植骨融合术。

预后:

对Ⅰ度以下的腰椎滑脱肺手术治疗可改善临床症状，但常易复发。对Ⅰ度以上的腰椎滑脱者，只要能达到充分减压、良好的复位、牢固的固定和融合，效果良好。