贫困户摸底调查表1
一户一册走访表样表
一户一册走访表样表一户一册走访表是我国农村扶贫工作中常用的一种调查工具，旨在了解贫困户的基本情况、需求和期望，为制定扶贫政策和措施提供依据。
本文将从走访表的背景、内容、填写方法、实用案例及分析等方面进行详细阐述。
一、走访表的背景与意义为更好地推进脱贫攻坚工作，我国政府采取了一系列措施，其中一户一册走访表起到了关键作用。
通过实地走访，扶贫干部可以详细了解贫困户的家庭状况，从而有针对性地制定扶贫政策。
走访表作为一种数据收集工具，具有便捷、实用、易懂等特点，为扶贫工作提供了有力支持。
二、一户一册走访表的内容与结构一户一册走访表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括贫困户的姓名、性别、年龄、民族、家庭成员等。
2.家庭经济状况：包括家庭收入、支出、主要收入来源等。
3.住房条件：包括居住面积、建筑类型、居住环境等。
4.教育状况：包括受教育程度、在校学生人数等。
5.健康状况：包括家庭成员健康状况、医疗保险状况等。
6.生产生活条件：包括耕地面积、主要农作物、养殖业等。
7.社会保障情况：包括享受的低保、五保、养老保险等社会保障政策。
8.扶贫诉求与意愿：包括贫困户对扶贫工作的期望、诉求等。
三、如何填写一户一册走访表1.认真阅读表格说明，了解各项指标的含义和填写要求。
2.与贫困户充分沟通，了解实际情况，确保所填信息真实、准确。
3.按照表格结构，逐项填写，避免遗漏。
4.对于某些特殊情况的贫困户，如残疾、重病等，要详细注明，以便给予针对性扶持。
5.填写完毕后，认真核对，确保无误。
四、一户一册走访表的实用案例及分析案例：某村一户贫困户，家庭成员5人，其中2人患病，家庭收入较低。
通过走访表的填写，扶贫干部了解到该户的实际困难，为其制定了医疗救助、产业扶持等扶贫措施。
分析：通过一户一册走访表，扶贫干部可以全面了解贫困户的状况，从而有针对性地制定扶贫政策和措施。
在上述案例中，扶贫干部根据走访表所反映的情况，给予了该户有针对性的扶持，有助于提高扶贫工作的实效。
入户普查问卷 贫困户与非贫困户调查问卷新
入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）_______乡（镇）___________村_________组户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户普查日期：_________年________月________日普查员签字：________________________________1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?2.你的致贫原因是什么：_________。
3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。
4.村里评贫困户时张榜公示了吗。
5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。
（此项仅脱贫户回答）6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。
（若无，做好记录）7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。
若是挑水吃有多远________。
8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。
（若无，做好记录）9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。
10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。
如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。
11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。
2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。
12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
不能收看原因。
20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
(酿溪)新邵县十三贫困村情况表(合并) (1) (1)
司门村
12 陈家坊镇 三角塘
三角塘
13 迎光乡镇 上沙溪村
上沙溪村
14 迎光乡镇 邱家村 邱家村 梅山村
长兴村
15 迎光乡镇 狮塘村 狮塘村 顺水村
7 迎光乡镇 王家冲村 大坻村 王家冲村
大坻村
18 迎光乡镇 叶子村 叶子村 毛江村
毛江村
19 雀塘镇 黄泥村 黄泥村 崇山村 大冲村 黄泥新村
新邵县省级贫困村“十三五”扶贫村情况摸底表
序号
乡镇
贫困村
合并村
新村名
该村幼儿 该村小学 小学生就 该村初中 初中学生 该村高中 贫困户建档 园人数 生人数 读学校 生人数 就读学校 生人数 立卡人数
1 酿溪镇 会公坪
会公坪
5
80 魁伟三小 66 新航镇中
2 陈家坊镇 观山村
观山村
3 陈家坊镇 山塘村 山塘村 西冲村
山西铺村
4 陈家坊镇 安家坳村 安家坳村 东冲村
东冲村
5 陈家坊镇 胡家村
胡家村
6 陈家坊镇 朱家村
朱家村
7 陈家坊镇 刘什村 刘什村 茅坪村
刘什坝村
8 陈家坊镇 长江村 上江村 下江村 长江村 三江村
9 陈家坊镇 上江村 上江村 下江村 长江村 三江村
10 陈家坊镇 冰塘村
冰塘村
11 陈家坊镇 司门村
20 雀塘镇 崇山村 黄泥村 崇山村 大冲村 黄泥新村
21 雀塘镇 棠梓山村
棠梓山村
22 雀塘镇 清水村 清水村 棉花村
棉花塘村
23 雀塘镇 继志村 继志村 雀塘村 庙湾村 雀塘居委会
24 雀塘镇 黄土村 黄土村 花园村
花园村
25 雀塘镇 杉树村 杉树村 草塘村
精准扶贫摸底调查表
精准扶贫摸底调查表【篇一：纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表(2014年度)】纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表（2014年度）纳雍县董地乡（镇、街道）（社区）组调查时间：2014年月日调查人员签名：【篇二：贫困村扶贫开发情况调查表】贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称村负责人签名调查人签名调查日期注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表号：1022 0 1年制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表2 0 1年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
【篇三：扶贫政策调查问卷】精准扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者单位: 乡（镇）村第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别、民族：男□ 女□民族：2.您的年龄：①16-44岁□ ②45-60岁□ ③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中□ ③高中□ ④职校.中专□⑤大专□ ⑥本科及以上□4.您的户籍性质：①农业人口□ ②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□ ②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④外出务工收入□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□ ⑥子女或亲戚援助□ ⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□ ③子女上学负担重□ ④居住地自然条件很差□ ⑤赡养老人负担重□ ⑥抚养子女负担重□⑦劳动力缺乏□ ⑧自然灾害或突发事件□ ⑨其他□8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评价9.您认为当前政府精准扶贫政策是否了解？①非常了解□ ②了解□ ③一般□ ④不了解□⑤不清楚□10.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□ ②大□ ③一般□ ④很小□ ⑤不清楚□11.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□ ②否□12.您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□ ③没有信心□④无所谓□13.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□14.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□15.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□16.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□17.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□1第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价19.扶贫对象评选是否公平？①是□ ②否□20.该乡（村）是否召开村民代表大会对返贫、脱贫户进行民主评议评选？①是□ ②否□21.该乡（村）对确定的扶贫对象是否进行了公示？①是□ ②否□22.驻村工作队是否进村入住？①是□ ②否□23.驻村工作队入户次数是多少？①1次□ ②2次□ ③3次□ ④3次以上□24.驻村工作队是否详细了解您家的具体情况？①是□ ②否□25.为实现脱贫摘帽，当前遇到的主要困难是那些？______________________________________________________ ____________________26.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□ ②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□27.政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□28.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①最低生活保障□ ②新型农村社会养老保险□ ③新型农村合作医疗□④农村“五保”政策□⑤农村医疗救助□ ⑥其他□29.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①亲朋好友□ ②村民邻居□ ③村集体□④政府贫困补助□⑤政府提供的低保金□ ⑥慈善组织或社会捐赠□ ⑦其他（请填写）_________30.您是否参加过相关的扶贫项目？①是□ ②否□若您参加过扶贫项目，参加了哪些项目?（请填写）______________________________31.您是否参与了该扶贫项目的规划、选择等相关决策活动？①是□②否□32.您了解项目选择及规划的过程吗？①是□②否□34.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□ ②劳动力转移技能□ ③远程教育□④完全没有□35.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□ 如果有，原因是什么？①贫困家庭不愿意参与□ ②贫困家庭无力参与□③非贫困家庭通过各种非正当关系获得□④政府硬性安排□ ⑤贫困家庭根本不知道有扶贫项目36.当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□ ②偶尔有□ ③从没有□ ④不知道□37.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□ ②提供技术帮扶□③提供就业机会□ ④解决生活困难□ ⑤其他□38.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？______________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________2。
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
13、其他致贫原因（选一至两项）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
贫困户登记表
县(市、区)镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
贫困户调查问卷.doc
精准扶贫调查问卷27、您是否对帮扶措施满意□满意□ 不满意。
四、主要诉求28、您家最需要哪些帮扶（可多选）□房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农民实用技术培训乡（镇）村被调查者姓名：□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道□其他：□ 2017 预脱贫户□ 2016 年已脱贫户□ 其它贫困户29、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化□发展快变化大□ 有一定发展变化□ 没有发展变化一、家庭基本情况五、对扶贫工作意见和建议1、您家几口人30、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题（可多选）□ 1 人□2 人□ 3 人□ 4 人□ 5 人□ 项目选择过程透明度低□ 项目不符合当地实际2、您家有亩土地，现耕种亩。
□ 项目没有用于贫困户□ 项目的技术服务和指导不够3、您家是 2016 年脱贫对象吗□是□ 不是。
□ 项目安排不够公平□ 项目用于形象工程4、您家有人参加了养老保险。
□ 其他：5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受31、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题（可多选）了医疗救助，医保一年大约能报元。
□ 扶贫资金投入比较少□ 对扶贫资金的监管不够二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况□ 重经济发展轻社会建设□ 扶贫政策宣传不到位6、您家的口粮够吃吗□ 够吃□ 基本够吃□ 不够吃。
□ 群众参与程度低□ 项目后期管理不到位7、您家的房子面积平米。
住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□□ 产业项目增收效益不明显□ 其他：否。
补助资金万元。
8、您家 2015 年总收入大约元，总支出大约元， 2016 年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗□ 都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：10、您家是否有安全饮水□有□ 无。
11、您家是否通电□ 通□ 不通。
12、您家是否有电话吗□有□ 无。
贫困户摸底表
组
联系电话：
户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户 致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
序 号
名
性别
年龄
与户主 文化 在校生 民族 关系 程度 状况
工资性收入元生产经营性净收入元饮水是否困难饮水是否安全是否通生活用电是否通广播电视领取惠农补贴元入户路类型领取低保金元住房类型领取养老保险金元住房面积平方米新农合报销医疗费元主要住房是否危房医疗救助金元有无卫生厕所其他补贴元三帮扶情况帮扶责任人姓名帮扶单位名称联系电话填表人
贫困户摸底登记表
一、基本情况
健康 状况
劳动 能力
务工 状况
是否参 是否参 加城乡 务工 加新型 居民基 时间 农村合 本养老 作医疗 保险
1 2 3 4
户主
户主
二、生产生活条件
耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 饮水是否困难 饮水是否安全 是否通生活用电 是否通广播电视 入户路类型 住房类型 住房面积（平方米） 主要住房是否危房 有无卫生厕所 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 是否参与农民专业合作社 未偿还借（贷）款（元） 家庭年可支配收入(元) 其中：工资性收入(元) 生产经营性净收入(元) 财产性净收入(元) 转移性净收入(元) 各类补贴(元) 领取惠农补贴（元） 领取低保金（元） 领取养老保险金（元） 新农合报销医疗费（元） 医疗救助金（元） 其他补贴（元） □其它
三、帮扶情况 帮扶责任人
姓名 帮扶单位名称 联系电话
石湖乡2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表 核对系统后(1)(1)
高书展 340323200902088239 高儒倩 340323200902088220 高儒群 340323199909278224 顾紫绮 340323200303298226 黄宇涛 340323200012178232 董雨顺 340323201111048235 黄俊昊 340323200909048213 黄雨晴 340323200110068221 黄金乐 340323200702128216 黄思晴 34032319990105826X 黄紫童 340323200607178223
汉 固镇县石湖乡陡沟村
陡沟小学
义务教育 义务教育 义务教育 义务教育 普通高中
公办 公办 公办 民办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 公办 民办 公办 公办 公办
否 否 否 否 是 否 否 否 是 否 否 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 是 是 是 否 否 否
石湖乡陡沟村陡沟组 石湖乡丁巷村丁巷组 石湖乡桑圩村 石湖乡齐湖村扁刘组 石湖乡齐湖村扁刘组 石湖乡刘元村 石湖乡刘元村 石湖乡齐湖村扁刘组 石湖乡齐湖村齐湖组 石湖乡刘元村 石湖乡齐湖村罗桥组 石湖乡陡沟村陆庄组 石湖乡陡沟村陆庄组 石湖乡桑圩村农庄组 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡石湖居委会 石湖乡桑圩村 石湖乡桑圩村 石湖乡桑圩村宋庄组 石湖乡后马村 石湖乡后马村 石湖乡后马村门西组 石湖乡康湖村万湖组 石湖乡康湖村康湖组 石湖乡康湖村康湖组 石湖乡桑圩村汪庄组 石湖乡陡沟村 石湖乡陡沟村
3 陈洪仇 340323193207088437 15255279872 4 陈晓青 340323197612208242 18662291868 5 陈义伟 340323196907148211 13909652765 6 代新献 340323196610088510 7 董志坤 340323195007198534 13721177945 8 董志明 340323196902158517 15385686295 9 董志明 340323196902158517 15385686296 10 董志明 340323196902158517 15385686297 11 董志叶 340323192803168519 15055252295 12 董志忠 340323193403218518 18855572683 13 高松柏 340323197502088219 13865083717 14 高松柏 340323197502088219 13865083718 15 高松柏 340323197502088219 13865083719 16 顾士俊 340323195005028216 13505521248 17 黄保怀 340323195204188538 18160810610 18 黄保怀 340323195204188538 18160810611 19 黄保进 340323195203128218 15055201567 20 黄计芹 340323194508128513 13855274983 21 黄计芹 340323194508128513 13855274984 22 黄计文 340323196802228514 15155292314 23 黄计文 340323196802228514 15155292315 24 黄继庆 340323197012118235 13965278954 25 黄家信 340323197002198518 18725527297 26 黄青龙 340323196708188237 13955298749 27 黄儒芹 340323194503248516 18155260957 28 黄小利 340323197103038534 13884474805 29 黄艳军 340323196908208511 15055606302 30 黄艳军 340323196908208511 15055606303
贫困户贫困状况摸底调查表
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标
2017年底年度贫困户信息采集表 (1)
一、基本信息
家庭住址：河南省_______村______自然村
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准
A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□是 □否
A20是否独生子女：□是□否
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1
姓名
A2性别
A3证件号码
A4
与户主
关系
A5
民族
A6
政治面貌
A7
文化 程度
A8
在校生
状况
A9
健康状况
A10劳动技能源自A11务工时间A12
务工状况
（务工企业名称及所在地）
A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
是否享受低保
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
贫困户遍访情况调查表--
家庭是否有残疾贫困人口
是 否
4
残疾贫困 人口情况
残疾贫困人口是否办理残疾证
是，否；残疾证等级：级
未办证的残疾贫困人口姓名及未
办证原因
义务教育阶段适龄儿童少年数
人
义务教育 是否有辍学学生： 5 阶段就读
情况 其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
；自主发展；委托经营 是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
2018年家庭稳定年人均纯收入
元
9 收入情况
收入来源（可多选）：发展产业；外出务工；自主创业；土地流 1.本表为入户遍访转表等，财每产户性均收需入拍；住房通全过景保照障1性张收并入注获明得时稳间定、收地入点（、如户A主/B等类基低本保信等息）；。 2.入户前，要打印贫困户信息表； 3.帮扶联系人入户走访时，镇干部或村干部要有共同走访见证人员，各单位开展走访前 要先和各镇扶贫站沟通，定好时间后再行入户。
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。
人，有劳动能力的在校生或2018年家庭是否有患病住院人口
2018年患病住院家庭人口姓名
有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
是否 是否 是否
如有多人则依次 填写
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年 前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺 在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结
贫困户基本情况调查表
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：