贫困户基本情况调查表
贫困户基本情况调查表
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
1 贫困生家庭情况调查表
广西农业职业技术学院贫困生家庭情况调查表
注：背面内容必须如实填写。
．
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希
望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。
2、父母有工作单位的必须填写“父母单位证明”一栏，父母无工作单位的只需填写“乡政府或街道办
意见”一栏。
3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在“家庭困难主要原因”一栏填写。
4、新生入校报到后，统一将此表交给辅导员。
广西农业职业技术学院学生工作处
勤工助学服务中心．。
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址： 镇（乡） 村 号 填表人： 日期：
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因： 是否参加城乡居民基本养老保险
贫困户调查表
户主姓名: 联系电话：
农户属性(单选) 1.扶 贫 户 2.低 保 3 .扶贫低保户 4. 五 保 户 户
表2
3.因残 4.因学 8.其 它
详细地址（县乡村社）: 银行名称：
卡号：
计划生育户 是否参加农民专 是否参加新型农村 是否参加新型农村社 贫困原因(单选) 1.因灾 2.因病 (单选) 业合作经济组织 合作医疗(单选) 会养老保险(单选) 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金 1是 2否 (单选) 1是 2否 1是 2否 1是 2否 一、家庭成员情况 与户 主关系 民族
住房面积(平方米) 房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构 建房时间(年份) 耕地面积(亩) 林果面积(亩) 牧草地面积(亩) 商品用经济作物面积(亩) 扶持项目内容及资金： 是否有帮扶单位 1有2无 是否有帮扶人1有2无 项目建设内容
是否在 校生 1 是2否
姓名 第1人 第2人 第3人 第4人 第5人 第6人
性别
文化 程度
身体健 康状况
劳动 打工 两后生状况 移民搬迁状 力状 状况 1中长期培 况 训 况
是否低保 人口 1是2否
二、贫困状况 （一） 住 房 情 况
（二） 生 产 条 件 三、 2011年 以来贫 困农户 受扶持 情况
燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它 （三） 饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等) 生 活 是否通电(单选)1是2否 条 距最近乡镇集市距离(公里) 件 家庭全部现金收入(元) 人均纯收入（元） 家庭经营现金收入 转移性收入 财产性收入 储蓄借贷收入 工资性收入 上年得到项目扶持 补贴资金和捐赠物
贫困户贫困状况摸底调查表
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标
贫困户摸底调查统计表(玉山·尼亚孜)
户主
玉山·尼亚孜 652926195405102012
男
61
小学 群众 已婚
无
否
否
社保
否
一般
否
0
否
否
在家务农 木工 无
爱人
热亚娜木·阿木提 652926195501012068
女
60
小学 群众 已婚
无
否
否
否
否
慢支
否
0
否
否
在家务农 无
无
家 庭 成 员 基 本 情 况 ︹ 有 ★ 标 识 的 为 本 户 成 员 中 的 扶 贫 对 象 ︺
有无卫 是否通自 是否通电 庭院是否 围墙是否 是否通电 完整 生厕所 来水 视 硬化 间 共 ㎡ 有 是 草料贮备 （吨） 1 拖拉机 台 家庭经济来源 人均收入 2015年度 与2800元 人均收入 贫困标准 （元） 相差 （元） 2205 595 是 是 否 否
杂物间：
牲畜 家禽 及其 他财 产情 牛 况
现存栏牲畜家禽数 暖棚圈 105 ㎡
养殖业畜牧业附属设施 简易圈 20 ㎡ 炸（粉）粹机 1 台 人 颗粒饲料机 台
现有贮备精饲料及其储量（㎏）
其他农牧业机具
头 马
匹 羊 10 只
家禽 40 只
玉米 4000
享受生活保障人数 经济 和生 活保 障情 况 享受低保 （人） 享受五保 （人）
享受其他待遇及人数 社保 （100元／月）
本户自己提出 的脱贫意向
发展畜牧养殖业 时间：2016年1月
缺资金 审核：艾山·塔西
与户主 的关系
照片
姓名
身份证号
性 年龄 现学 政治 婚姻状 村组 别 （岁） 历 面貌 况 任职源自是否四 是否享 老人员 受低保
贫困生家庭情况调查表
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）
1
年收入
（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
其他情况：。
（可附相关证明材料）
签
章
学生
本人
学生家长
或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人：
单位名称：
（加盖公章）：
年 月 日
高等学校学生及其家庭情况调查表
学校院（系）专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□ 是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
贫困户基本情况调查表
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ___________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养老人□子女分离□其他□
致贫原因说明：
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元）
家庭总收入。其中：务工收入，生产收入，财产性收入。
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，计划生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
贫困户基本情况调查表
各类补贴收入，其中：低保金，五保金，养老保
险,生态补偿，方案生育，高龄补贴，粮食直补，良种补贴，移民直补，残疾人补助。家庭总支出，其中生产性支出。生活消费支出，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
致贫原因
因病□因残□因学□因灾□因祸□缺地□缺水□交通□
缺技术□缺劳力□缺资金□五类人□赡养是否通生活用电：是□、否□，是否通播送电视：是□、否□，
饮水是否平安：是□、否□，饮水是否困难：是□、否□，有无卫生厕所：有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源〔单位：元〕
生产现状
耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_____________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状
住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□,摩托□，三轮（汽油□、电动□），拖拉机□，冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□，电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
贫困户基本情况调查表(1)
镇（办）村组 年 月 日
姓 名
（户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性பைடு நூலகம்
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属（烈士□、因公牺牲□、军人遗属□），三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。