贫困户信息登记表

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贫困户月收入登记表

是否实现安全饮水
有义务教育阶段辍学学
参加城乡居民基本医疗
户主
村党支部书记
村委会主
任
工作队队长或乡镇包村
生保险
干部
பைடு நூலகம்
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月合计
12
附件 1
贫困户月收入登记表（样表）
武邑县赵桥镇
村
户主姓名:
家庭人口:
人
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性纯收入(元)
财产性收入(元)
转移性收入(元)
是否是否
驻村
月份
种植
养殖
林果
旅游业
其他
支出
小计
工资性收
入 (元)
土地流转
入股分红
光伏收入
其他
小计
政策性收
入
其他
小计
收入合计 (元)
是否实现住房安全

贫困户基本信息采集表

百度文库- 让每个人平等地提升自我！附件1 贫困户基本信息采集表一、基本信息家庭住址：市县乡（镇）村( ）因贫辍学人数(人)户主姓名户主证件号码(身份证号或残疾人证号)联系电话贫困状态(单选)□贫困□预脱贫□已脱贫开户银行惠农一卡通银行账户识别标准(单选) □国家标准□省定标准□市定标准计划脱贫年份(如：2015)是否军烈属(单选) □是□否是否独生子女户(单选) □是□否是否双女户(单选) □是□否是否是大中型水库直补移民(单选)□是□否贫困户属性(单选) □一般贫困户□扶贫低保户□五保贫困户□纯低保户二、家庭成员家庭成员姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.性别□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女公民身份证号码（或残疾证号码）与户主关系（如：之母）民族文化程度在校生状况健康状况劳动技能（劳动能力）务工状况务工时间是否参加新型农村合作医疗□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否是否参加城乡居民基本养老保险□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否政治面貌变更原因是否现役军人□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否是否参加大病医疗保险□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否是否享受低保政策□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否五个一批三、致贫原因主要致贫原因(主要致贫原因只能选择一项) □因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它其它致贫原因（其它致贫原因不能与主要致贫原因重复）□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它四、生产生活条件耕地面积（亩）有效灌溉面积（亩）林地面积（亩）退耕还林面积（亩）林果面积（亩）牧草地面积（亩）水面面积（亩）饮水是否困难□是□否饮水是否安全□是□否是否通动力电□是□否是否通生产用电□是□否与村主干路距离（公里）入户路类型□普通人行道路□普通泥石公路□沙石公路□水泥路面公路□沥青路面公路住房面积（平米）主要住房是否危房□是□否有无卫生厕所□有□无主要燃料类型□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他是否加入农民合作社□是□否有无因病、因学借贷□有□无是否通广播电视□是□否未偿还借（贷）款（元）五、收入情况工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）转移性收入(元）领取五保金（元）领取低保金（元）领取计划生育金（元）领取养老保险金（元）生态补偿金（含退耕还林）（元）新农合医疗保险（元）农资综合补贴（元）粮食直补（元）医疗救助金（元）大病医疗商业补充保险（元）租赁收入（元）利息、股利、红利收入（元）征地补偿款（元）其他转移性收入(元）生产经营性支出（元）贫困户人均生活消费支出（元）六、易地搬迁A44是否搬迁户（单选）□是□否A45搬迁方式（单选）□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A46迁出区□深山区□石山区□林缘区□地质灾害频发区□荒漠化地区□其他A47安置方式（单选）□集中安置□分散安置A48安置地□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置□县城和园区安置A49搬迁可能存在的困难□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人帮扶责任人姓名性别□男□女证件号码政治面貌（单选）□中共党员□中共预备党员□共青团员□民革会员□民盟盟员□民建会员□民进会员□农工党党员□致公党党员□九三学社社员□台盟盟员□无党派民主人士□群众帮扶责任人职务（单选）□村干部□办事员□科员□副科级（副主任科员）□正科级（主任科员）□副处□正处□副厅（局）级□正厅（局）级□其他帮扶责任人单位名称帮扶开始时间年月日帮扶结束时间年月日单位隶属关系□中央□省□市□县□乡镇□部队□其他单位地址联系电话八、七清四严七种情况严格清除1.是否购建商品房、商铺、地皮或现有住房装修豪华□否□是（）2.是否拥有小汽车、大型农用车、大型工程机械、船舶等□否□是（）3.家庭成员是否有自费出国留学的□否□是4.是否因违法行为被公安机关处理且拒不改正（赌博，吸毒等）□否□是（）5.家庭成员是否从事盈利性活动（私营企业主、个体户等）□否□是（）6.是否空挂户或拆户、分户□否□是7.家中是否长期无人（家中长期无人或长期在外打工）□否□是（）四种情况严格审查8.是否存在家庭成员中有人在财政部门统发工资的国家机关、事业单位或在国有企业和大中型民营企业有稳定收入工作的农户；□否□是（）9.家中有无现任村委会成员□否□是10.家庭是否有成员购买了商业养老保险□否□是11.能否对举报或质疑做出合理的解释□否□是采集人员联系电话审核人员联系电话采集日期贫困户签字文化程度类型：1.文盲或半文盲；2.小学；3.初中；4.高中；5.大专及以上。

建档立卡贫困家庭信息采集表

是否有学龄青少年： □是□否
在读子女信息： A：姓名： B：姓名： C：姓名： D：姓名：
学段：学段：学段：学段：
学校：学校：学校：学校：
身份证号：身份证号：身份证号：身份证号：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：□是 □否
能否负担就学费用： □否
精准 2019
识别主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力
□缺资金 □其他_________________ 就读学段：□学前教育_____人；□义务教育阶段在读_____人； □义务教育阶段辍学______
人；
□高中（职校、中专）在读____人； □大学在读______人。
帮扶是否认识帮扶责任人？□是 □否帮扶责任人是否有实质性帮扶：□是 □否责任人帮扶责任人每年走访几次：□0次 □1-6次 □6-12次 □12次以上
详细贫困原因
近期已享受教育资助
情况
附件2
建档立卡贫困家庭信息采集表
帮扶教师信息
姓名：________
学校：_______________ 联系电话：_______________
贫困户信息
姓名：________ 住址：__________________________________联系电话：_______________
家庭基本情况
人口数：______人，子女数：______人，其中学龄儿童______人。
脱贫 □未脱贫，拟脱贫年度：_______，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户属性 □已脱贫，脱贫年度：_________，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户

贫困户信息表

总费用（元）个人负担费用（元）*是否有劳动能力乡内乡外县内县外省内省外其他（务农、学生、军人等）3个月以下3丨6个月6丨12个月1年以上无︵其他类︶是否参加个人部分是否由财政全额补助产业发展扶持（种养加、旅游等）务工就业技能培训医疗救助助学救助残疾救助低保兜底（符合低保未纳入的）按国家规定移民搬迁危房改造*耕地（亩）*住房面积（平方米）距乡镇集市（公里）距乡镇医院（公里）*距村主干路（米）洗衣机*家庭生产性支出*支出数额（元）填表日期：2015年月日*填表人：联系电话：*审核人：联系电话：*贫困户属性*识别标准贫困户信息表一、基本情况*户主姓名（手印）*身份证号码*联系电话省市县镇村编号：是否建档立卡*主要致贫原因*其他致贫原因（单选）*开户银行（单选）（单选）*银行账号鱼台县联社唐马信用社*在校生状况健康*健康状况（单选患病且丧失劳动能力患病或治愈后有劳动能力残疾且丧失劳动能力（有残疾证）残疾但有劳动能力（有残疾证）年老体弱*姓名*性别*身份证号码或残疾证号码*与户主关系*民族*文化程度帮扶需求情况（单选）*务工时间（单选）+*参加居民基本医疗保险情况*是否参加城乡居民养老患病类型（单选）*务工地点（单选）智障其他疾病*水面（亩）上年医疗费情况二、生产生活条件*生产条件*林地（亩）精神病*生活条件*是否危房*是否通生活用电空调*加入农民合作社*保障生产用电*保障生产用水*是否有卫生厕所*饮水是否困难住房结构（单选）（单选）*燃料类型饮水类型耐用品数量（台）冰箱*是否通广播电视*饮水是否安全*入户路类型电视机1000*转移性收入360015002000*家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和）8100*工资性收入*低保五保耕地地力保护补贴*计划生育*养老保险子女赡养*生态补贴*财产性收入*经营性收入(单选)（单选）农用机动车摩托车电动车支出原因*家庭收支情况（元）3600*家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）4050*单位隶属关系*联系电话*帮扶人姓名*帮扶单位名称*家庭总人数2三、帮扶责任家庭大额支出老龄补贴残疾人补贴其他国家标准省定标准市定标准是否一般贫苦户低保户五保户低保贫困户缺技术缺劳力因病因残因学因灾缺土地缺水缺资金交通条件落后自身发展力不足其他是否是否是否是否是否是否土坯石头堆砌砖木砖混混凝土柴草煤炭液化气其他自来水井水其他水普通人行道路普通泥土道路普通砂石道路水泥路面道路沥青路面道路因病因残因学因灾否是缺技术缺劳力因病因残因学因灾缺土地缺水缺资金交通条件落后自身发展力不足其他是否是否。

精准扶贫贫困户登记表表模板

1 2 3 4 5 6 联系电话：开户银行：银行卡号：识别标准：□国家标准 □省定标准 □市定标准贫困户属性：□贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户是否军烈属：□是 □否主要致贫原因（单选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足其他致贫原因（最多可复选两项）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它其他致ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原因详情：备注：证件类型：居民身份证（身份证）、中国人民解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
卫计信息：
是否独生子女户（选填）：是否双女户（选填）： □是 □是 □否 □否证件号码：单位名称：联系方式：
帮扶情况：
帮扶责任人姓名：性别：单位隶属关系：单位地址：年月日
□是
□否
危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他
三、收入、卫计委、帮扶信息
收入信息：
工资性收入（元）：财产性收入（元）：计划生育金（元）：五保金（元）：生态补偿金（元）：年收入（元）：（不填，系统自动计算）纯收入（元）：（不填，系统自动计算）填表人：联系电话：生产经营性收入（元）：转移性收入（元）：（不填，系统自动计算）低保金（元）：养老保险金（元）：其他转移性收入（元）：生产性支出（元）：人均可支配收入（元）：（不填，系统自动计算）户主签字：填表时间：

贫困户基本情况登记表

贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构：建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否
报销金额：
是否助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年月日
以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年月日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年月日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后

建档立卡表

建档立卡表
贫困信息
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表乡(镇)名称：包联领导姓名：户主姓名联系电话家庭人现有劳动口(人) 力(人) 家庭致贫原因健康状况家庭人口中 60岁以上是否低保五保户耕地面积 (亩) 其中：水浇地面积其它大畜(头)
村委会单位：职务：
自然村包扶干部姓名：基本情况
建档时间：单位：职务：
其中：外出打工人数
健康人数
残疾人
大学生
房屋情况棚舍面窖池积(平 (立面积小畜猪禽米) 米) 砖瓦房土房(平 (只) (口) (只) (间) 米)
牲畜头数
是否危房
____年度
____年扶贫项目及采取措施
其
中
人均占有人均纯收粮入
种养业收入
政策性工资性其它收收入收入入
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。

2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表
乡（镇）名称：村委会
包联领导姓名：单位：职务：
自然村
包扶干部姓名：单位：职务：
建档时间：
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。

2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相
结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列。

贫困户信息登记表

A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名Байду номын сангаас
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）

精准扶贫贫困户登记表表模板

联系方式:
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫困户登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）

贫困户信息采集表

A29与村主干路距离公里
A34饮水是否安全
A25林地面积亩
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退耕还林面积亩
A31住房面积平方米
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积亩
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积亩
A32a危房级别
A27水面面积亩
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A49搬迁可能存在的困难可多选：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省区、市___________市地、州、盟___________县市、区、旗_________镇乡_______村
联系电话：开户银行选填：银行账号选填：
A17识别标准单选：□国家标准□省定标准 □市定标准
A18贫困户属性单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A44是否搬迁户单选：
□是□否
A45搬迁方式单选：
□行政区整体搬迁□自然村村民小组整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A46搬迁类型单选：
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式单选：
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式单选：
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地单选：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置

教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表

教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表附件12022年12月制学生姓名性别年龄(学生相片身份证号码学籍号粘贴处)就读学校班级(全称)户籍详细地址现住详细地址手机：方式户主姓名身份证号码帮扶记录簿□□□□贫困户□一般贫困户□低保户贫困户中户码属性□五保户贫困户户名(持卡人或存折人姓名)个人存折或银行卡（或存折）号码开户银行详细名称就读学校意见:所在村委会意见：（盖章）（盖章）负责人签名：村委负责人签名：驻村干部签名：年月日年月日所在镇人民政府意见：县级扶贫部门意见：（盖章）（盖章）负责人签名：负责人签名：年月日年月日备注：1、请附上《广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿》第1页至第4页的复印件，低保证、残疾证等相关证明材料的复印件；、本表一式六份，学生本人、就读学校、村委会、所在镇政府、县级扶贫部门、户籍所在地县级教育部各存一份。

填表说明该表审核流程：1、由村委会通知学生家长或学生本人填报，学校审核盖章；2、由学生家长或学生本人提交给驻村工作队或驻镇工作组审核；3、由驻村工作队或驻镇工作组统一收集到镇级人民政府、县级扶贫部门进行审核盖章；4、审核完成后，由驻村工作队或驻镇工作组将三份表格退回学生家长或学生本人，由学生本人保存一份，提交就读学校两份，一份学校存档，另一份上报所在县级教育局助学部门存档（市直属学校报市教育局存档）。

（或存折）号码；高中阶段以上学生填本人银行卡（或存折）号码。

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胶州四中帮扶贫困户登记表

胶西镇宋戈庄胶西镇乜庄村4号
主要困难
联系电话是否低保户是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是
组长
周华文
周辉
徐立军Biblioteka 孙凤阁李宝业王悦岩
朱学术
张鹏
曾庆武
75岁，孤寡老人，双腿残疾，无劳动能力，无家庭变故
胶州市党员干部联系帮扶困难家庭登记表
序号 1 3 2 33 4 5 6 25 26 7 8 9 10 11 12 42 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 41 43 44
姓名
夏宝功逄让堂吴军李昕周丰香崔传奇冷朋吉王晓斐周华文孙丝雨仲丽娟周辉刘凯徐立军郑营康磊刘静杜环贞郝可刚高怡娜姜绍坤孙凤阁周玉堂刘志启孙继光李宝业况成坤赵红王悦岩王英名徐伟伟朱学术李超王晓洁郭来夫张鹏李燕刘雪华曾庆武臧洁于洋许威栾德锋王环庆
邵云贵施经玮
家庭人口数
所属镇办
胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇胶莱镇
单位及职务
胶州四中总务主任胶州四中工会主任胶州四中正股级干部胶州四中教师胶州四中教导主任胶州四中教师胶州四中高二级部主任胶州四中教师胶州四中高一级部主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中团委书记胶州四中教师胶州四中学管处主任胶州四中教师胶州四中内聘总务主任助理胶州四中教师胶州四中校医胶州四中内聘教导副主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中内聘政教处主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中副校长胶州四中教导副主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中高三级部主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中内聘教导副主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中副校长胶州四中教师胶州四中教师胶州四中教师胶州四中内聘教导副主任胶州四中教师胶州四中教师胶州四中教师胶州四中办公室主任胶州四中会计

贫困户登记表样表

贫困户登记表样表此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）序A4A5A6号姓名性别公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1户主（一）家庭2成员3情况4此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。

5 67第1页共1页年度201320142015说明G4退耕还林面积（亩）（四）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）生产G1务工收入（元）A27水面面积（亩）条件G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）（二）收支情况情况G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）此项填A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）写进入A18a领取计划生育金（元）A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否年度一（五）A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）栏即参与产A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否可。

业化组A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）织情况A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）A33主要燃料类型:□柴草（农作物秸秆,干畜粪）A19住房面积（平方米）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A34是否通同生活用电:□是□否A35:饮水是否困难□是□否□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A21建房时间（年份）A36饮水是否安全:□是□否A22主要住房是否危房（六）G8距离村主干路（公里）生活A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石条件公路□水泥路面公路□沥青路面公路A24耕地面积（亩）（四）生产条件情况A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）:□洗衣机□电冰箱/冰柜情况A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。