2016年 二季度医院感染理质量持续改进会议

2016年1季度医院感染管理质量持续改进会议记录

时间：2016-7-13日16：00 地点：医院小会议室

主持人：杨忠

参加人员：主管院长、医务科主任、护理部主任、院感科主任、防保科主任及各科室主任、护士长。见会议签到册

医院感染管理会议目的：召开2016年二季度医院感染管理会议，反馈2016年2季度医疗质量（院感质量）工作提要；与各科室主任、护士长对存在问题进行反馈及现场讨论，并拟定可行的整改方案，领导对存在问题进行重要指示。

一、首先由医务科主任周重佩汇报医疗质量管理环节质量及终末质量过程管理，及时发现问题，及时处理问题，对存在的医疗安全问题要求各科室积极整改，实现：“缺陷分享，质量持续改进；

二、院感科谭莲芝反馈2016年2季度医院感染管理质量检查结果，并针对日常督查工作及医院感染监测进行了通报。

三、2016年1季度医疗质量（院感质量）提要

1、通报全院医院感染发生率及院感病例漏报情况。

2016年1季度出院病人5962人，发生医院感染19人次，22例次，全院医院感染人次率是0.31%，例次率为0.36%，比2015年4季度季度低。医院感染部位发生前三位的依次是呼吸道感染11例（上呼吸道4例、下呼吸道7例）；呼吸道占感染率的57.89%、手术切口感染6例，占感染率的31.57%，泌尿道感染3例，泌尿道占感染率的15.78%、；感染病例微生物送检例次18例，送检率81.8％。本季度检查出漏报病例1例。无医院感染病例暴发发生。

2、环境卫生监测情况通报：

本季度各科室监测空气质量78份，合格78份，合格率100%。全院各临床科室环境物表、消毒灭菌、手卫生等采样监测78份，合格74份。不合格（手卫生监测3份、工作台面1份），总合格率97.43 %。特殊医疗用品以及使用中的消毒剂合格。

3、全院手卫生调查情况。

第1季度调查14个科室统计医生组手卫生依从率为82.1%，护士组手卫生依从率为87.3%，全院合计手卫生依从率为84.5%。

本季度对医务人员洗手后的手部菌落数进行采样监测，存在2名医生、1名护士手卫生监测菌落数超标。

4、通报全院三管感染率，科室执行情况。

1季度ICU导尿管相关尿路感染（UTI)千日感染率为0‰，呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率为0‰，血导管相关血流感染（CRBSI）千日感染率为0‰，ICU呼吸机相关肺炎0‰

5、通报全院手术部位感染率。

本季度手术999例，清洁手术病例429例，无I类切口感染，I类切口感染率为0%；无菌手术切口甲级愈合率100%，清洁--污染手术病例328例，发生手术切口感染6例，Ⅱ类手术切口感染率1.82%。手术切口感染率0.60%。

6、通报抗菌药物送检率以及全院送检情况。

2016年1季度根据药剂科统计分析，出院病人6120人次，出院病人抗菌药物使用3778例，抗菌药物使用率61.73%;治疗用药病原学送检1073人次，治疗用药病原学送检率28.4%；治疗性使用限制级抗菌药物的人数1656人次，治疗用限制使用级抗菌药物微生物送检率40.04%。I类手术患者277人次，I类切口预防抗菌药物使用144例，I类切口预防抗菌药物使用率51.99%。

卫生部规定：1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间不超过24小时；3、接受抗菌药物治疗住院患者，微生物检验标本送检率不低于30%。未达标的科室有内三科、妇科科、皮肤肛肠科、泌尿外科、（具体详见院感简讯）

7、通报全院多重耐药菌监测管理情况。本季度共培养1694例标本、阳性标本占186例、阳性率占10.97%。共检出耐药菌株37株，占阳性标本19.89%，其中以大肠埃希菌感染患者为主共15人，其次为肺炎克雷伯菌感染患者7株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者2人，鲍曼不动杆菌感染患者3人，铜绿假单胞菌感染1人。溶血葡萄球菌、产气肠杆菌、嗜麦芽单胞菌、肠球菌感染患者各1人，蜂房哈夫尼亚菌感染2人。本季度督查过程中发现存在问题的科室有：内一科、内二科、内三科、皮肤肛肠科、肿瘤科、儿科、外一科，存在医生未及时追踪检验报告结果，作分析记录，导致未及时开具隔离医嘱，个别科室存在床旁未放置手消毒剂及医疗垃圾袋。对存在问题科室加强多重耐药菌管理，积极整改。认真落实消毒隔离措施。

四、2016年1季度对全院各临床科室及重点部门进行了医院感染管理工作检查，检查标准按照贵州省二级医院专项检查标准内容分别制定了2016年最新的重点科室的专科检查标准和临床质控检查标准，并在发现问题后立即反馈下发给相关科室，请对照进行整改，现将1季度存在主要问题反馈如下：

各临床科室：

1、院感质控工作手册及培训：各科室医院感染管理工作手册完成情况良好。

2、医院感染病例报告管理：外二科漏报医院感染病例1例。

3、消毒液、消毒隔离及病区环境卫生管理：大多数科室执行良好，少部分科室存在消毒登记不规范、不完整现象。在病房走廊上存放使用过的被服未及时清理；病区走廊上饮水机、病人使用的输液架欠清洁（有灰尘、污渍、污垢）。工作台面欠整洁，治疗室存在放置医疗垃圾桶未及时清理；消毒记录本为按时登记。使用中的碘伏消毒液、手消毒剂已过期；消毒液：碘伏开启后未标明开启时间。存在压脉带未完全做到一人一根一用一消毒情况。

4、特殊感染病例终末处置：外一、外二、内二、内四、手术室等5个科室共7例特殊感染病例处置无记录。其他科室特殊病例终末处置及记录良好。

5、重点环节高危因素感控措施执行：本季度ICU未发生呼吸机相关肺炎、血导管感染及留置导尿管医院感染病例；

6、多重耐药菌感染防控：2-3月份有8个科室（8例）多重耐药菌管理有待加强，分别为：内一科、内二科、内四科、儿科、肿瘤科、皮肤科、外一科、儿科，均存在未及时对病原学检查结果进行分析、调节抗生素使用，未开具隔离医嘱，未能及时采取相关消毒隔离措施。ICU、消化内科、疼痛科、妇科执行情况良好，提问ICU医生、护士回答正确。

7、职业暴露防护：检验科发生针刺伤1例；职业暴露处置流程提问内四科、疼痛科、ICU、血透室护士回答正确。

8、环境卫生学、消毒灭菌效果监测：

A、物体表面消毒效果监测：有一科室治疗室桌面菌落数超标。

B、手卫生消毒效果监测：1医生及1护士菌落数超标。

C、外科手消毒效果监测：1医生菌落数超标。

9、手卫生依从性：医生组手卫生依从率排名后三位是儿科、内三科、血透室；护士组手卫生依从率排名后三位的是外二科、外一科、内一科；

10、医疗废物处置管理：医疗废物丢弃桶外，医疗废物桶未加盖，医疗垃圾桶满载未做