心理健康活动各种表格 (1)

1.心理健康辅导来访者基本情况

班级：姓名：学号：

2.心理健康辅导来访者身份信息

来源:□本人□老师□家长□转介

3.心理健康辅导来访者家庭户口信息

4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况

5.心理健康辅导推荐书（或申请表）

6.心理自评表

下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题

8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）

记录人：

9.首次心理健康辅导记录表

档案编号：辅导时间：年月日星期天气

预约下次咨询时间：咨询师签字：

10. 第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气

11. 第次心理健康辅导记录表

档案编号：咨询时间：年月日星期天气

12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表

档案编号：咨询时间：年月日星期天气

13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）

14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）

15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）

16.心理健康辅导结案说明

（编号：）咨询老师姓名：

1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：

2. 咨询开始时间：年月日

咨询结束时间：年月日

咨询次数：共计次

3.来访者最初提出的问题：

4.咨询师所界定的问题：

5.咨询的简要经过：

6.咨询是怎样结束的？

7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）

如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？

如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？

如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？

8.咨询师对整个咨询的满意度如何？

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值

表示从不满意到满意）

9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？

10.其他（补充备注）：