微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床疗效分析

目的：评估采用微通道经皮肾穿刺取石治疗泌尿系上尿路结石的临床疗效。方法：将120例上尿路结石患者随机分成试验组和对照组各60例，试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，对照组予开腹手术治疗。观察两组结石取净率、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症等指标。结果：两组的结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组的手术时间、失血量及住院时间显著少于对照组（P＜0.05）；试验组术后5 d较术前肌酐水平无明显变化。结论：微创经皮肾取石术治疗上尿路结石较安全，效果肯定，值得临床推广。

标签：微创经皮肾镜取石术；上尿路结石；微创治疗

肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。开腹手术和经皮肾穿刺取石术是外科治疗上尿路结石常用的方法[1]。泌尿外科尿路结石治疗领域随着微创技术不断发展成熟，目前诸多研究报告显示经皮微通道取石术已经成为治疗上尿路结石安全、有效且可靠的治疗方法[2]。现总结笔者所在医院2009年12月-2011年5月于笔者所在科行微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）治疗上尿路结石患者60例治疗经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例肾结石确诊患者，男64例，女56例，年龄26～65岁，平均（47.00±10.27）岁。其中单发肾结石36例，多发性肾结石64例，鹿角状肾结石20例。中、重度肾积水的90例，肾后性肾功能不全的6例。结石直径范围为（3.6±1.8）cm。随机分成试验组和对照组各60例。

1.2 治疗方法

所有患者均采用脊膜外麻醉。试验组患者予微创经皮肾穿刺取石术治疗，待麻醉满意后取截石位，经尿道置入输尿管镜，观察患侧输尿管开口，行逆行插管，并保留导尿管，同时根据术中需要，可利用逆行插管制造人工“肾积水”，以辅助穿刺定位等。变更体位为俯卧位，在超声或C臂X线引导下，于患侧通常以后盏中组区域为穿刺点，18号肾穿刺针穿刺见尿液外流，取0.5～0.8 cm皮肤切口，置入斑马导丝，筋膜扩张器逐渐扩张依次递增至F14或F16，置入Peel-away塑料筋膜扩张外鞘，建立碎石取石工作通道。置入肾镜根据结石性质和特点，充分利用EMS超声碎石、或者气压弹道碎石机以及钬激光击碎石等，较小结石可利用灌注泵的水压冲出，较大结石可采用取石头钳取出。术后常规留置一根F6双“J”管，若根据术后残石情况，可于术后5～7 d行二期取石。对照组予开腹手术治疗。

1.3 统计学处理

数据应用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石成功率

试验组60例均手术成功，采用单通道取石30例，双通道取石30例。Ⅰ期取净结石56例，Ⅱ期取净结石3例，结石取净率为98.33%，Ⅱ期手术后仍未取净者为多发性肾结石1例。对照组结石取净率100.00%，两组结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组手术情况

试验组的手术时间、住院时间、平均失血量显著少于对照组（P＜0.05），见表2。

2.4 试验组并发症

60例微创经皮肾取石术患者术中及术后病情平稳，无麻醉意外及相关并发症，如继发性感染、出血等。

3 讨论

肾结石是一种常见的泌尿系疾病，发病率较高，若不及时处理，常可严重损害肾脏功能，甚至危及生命。既往开放性肾实质或肾盂切开取石术创伤大，且手术后炎性及纤维瘢痕形成，正常的解剖层次改变，若出现结石复发及结石残余时，二次开放手术风险明显增高，同时处理困难。目前诸多文献报道术后肾皮质撕裂及术后大出血在肾结石手术中发生率较高。在本次回顾性分析笔者所在科室经微创经皮肾穿刺取石术结果，显示mPCNL具有高效、安全、创伤小、并发症少及术后恢复快等诸多优势，值得临床进一步推广应用，与文献[3]报道一致。

笔者总结经验：根据术中穿刺及肾积水情况，可通过逆行插管制造“人工肾积水”，有利于寻找经皮穿刺及术中寻找肾盂开口。根据手术经验，术中穿刺尽量选择中盏，或者根据结石距体表最短路径，同时可以在不影响术中碎石的前提，尽量选择皮质薄、积水中的肾盏为穿刺点。选择中盏后路为穿刺点具有：（1）观察范围大；（2）可同时处理不同肾盏结石；（3）降低高位穿刺风险。若根据病情需要肾上盏穿刺入路时，需要综合考虑结石的形态、大小以及盏颈的长度、宽度和角度等；治疗输尿管上段结石时，根据结石的大小以及结石的质地，可以通过调整peel-away鞘，防止碎石移动至结石残留。文献[4]报道建议术后不防止D-J 管，但笔者认为术后常规留置D-J管及肾造瘘管，且术后夹闭肾造瘘管30～60 min，通过增加肾盂压力减少肾脏出血。术后出血为经皮肾手术常见并发症。原因有损伤肋间血管、肾脏穿刺位置不当、肾通路扩张不当、穿刺针或扩张器刺入

过深、肾实质撕裂、钳夹取石损伤等原因。若术中见小量出血，笔者认为可以通过提高冲洗水量及速度，提高视野并尽快结束手术；若术中出血较多，根据病情可给予止血药物，并即刻停止手术，通过压迫肾造瘘通道5～15 min，观察病变变化，若持续出血停止手术，若太多，可终止手术并放置引流管，术后必要时行DSA评估病情，必要时栓塞治疗[5-6]。诸多学者认为即便无心、肺、脑、肾、肝等疾病的高龄老年患者，经皮肾镜也常有潜在风险，本组患者最大年龄65岁，未超过70岁，再次说明微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石是可靠、安全、有效的方法，因其灵活性，适用于老年高危患者[7-8]。随着微创泌尿技术的发展和成熟，将会越来越受到泌尿外科医师和患者的欢迎。

参考文献

[1]陈强华.B超引导下微创经皮肾取石治疗上尿路结石的临床分析[J].中国实用医药，2010，5（15）：55-56.

[2]张军，李羽佳，曾春明.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石治疗肾输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2007，13（5）：522-523.

[3]李勇，刘忠元，王三富，等.微创经皮肾取石术并发症[J].湖南学院学报（医学版），2007，9（1）：39-40.

[4]吴荣海，廖勇彬，陈立新，等.微创经皮肾镜取石术治疗老年高危上尿路结石41例报告[J].中国医师杂志，2006，8（S1）：225-226.

[5]钟亮，钟浩光，游润林，等.双侧微创经皮肾取石术一期治疗双肾铸型结石（附28例报告）[J].中国内镜杂志，2006，12（12）：1315-1316.

[6]李龙，彭敦莽，张志国，等.微创经皮肾穿刺碎石取石术并发症的探讨[J].中国现代医生，2010，48（20）：102-103.

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[8]张卫然，张俊，杨立柱.微创经皮肾输尿管镜取石术的临床应用[J].临床医药实践，2010，19（2B）：174-175.