腹壁巨大缺损和腹壁肿瘤术后修复重建

剖、精细的分离技术，结合网片的应用，可能成为治疗复杂腹壁切口疝的最佳方案之一。

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（2012-03-06收稿）文章编号：1005-2208（2012）06-0450-03
腹壁巨大缺损和腹壁肿瘤
术后修复重建
顾岩，汤睿，龚鼎铨
【摘要】如何对腹壁巨大缺损，特别是腹壁肿瘤扩大切除术后形成的腹壁缺损进行有效修复重建至今仍是困扰外科医师的一大难题。

在腹壁缺损修复前对其进行准确的分型是选择恰当手术方案的基础，也是术后比较与判断其疗效的前提。

对术前病人状况进行认真评估及针对性的准备是进行手术的必要条件。

了解并正确掌握植入材料修复技术、组织结构分离技术及自体组织移植技术并根据腹壁缺损的类型、大小及周围组织状况选择合理的术式是腹壁巨大缺损修复重建成功的保证。

【关键词】腹壁缺损；修复与重建
中图分类号：R6文献标志码：A
Repair of huge abdominal wall defect following abdominal wall tumor resection GU Yan,TANG Rui, GONG Ding-quan.Hernia and Abdominal Wall Disease Center,Shanghai Jiao Tong University;Department of General Surgery,Shanghai Ninth Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China Corresponding author：GU Yan,E-mail：Yangu@ Abstract Repair and reconstruction of huge abdominal wall defects,especially following extensive abdominal wall tumor resection is still a challenge to most of surgeons.An initial assessment and comprehensive preoperative care are essential
before the operation.A simple classification system should be
作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科上海交通大学疝与腹壁外科疾病诊治中心，上海200011通讯作者：顾岩，E-mail：Yangu@
proposed and the algorithm for abdominal repair and reconstruction based on the classification system will guide the surgeon in selecting the most appropriate repair and reconstructive options in treatment of patients with huge abdominal wall defects.Prosthetic repair,components separation and pedicled or free flaps are the most important surgical techniques for abdominal wall defect reconstruction. Keywords abdominal wall defect;repair and reconstruction
腹壁巨大缺损可由腹壁外伤、感染、手术或其并发症等多种因素所致，特别是腹壁恶性肿瘤，由于扩大切除术是其外科治疗的主要方式，往往术后出现巨大腹壁缺损，如何有效进行巨大腹壁缺损的修复重建至今仍是困扰外科医师的一大难题。

随着生物材料学技术及组织移植技术的进步，通过普外科与整复外科的学科交叉，巨大腹壁缺损形态与功能的修复重建已取得重大进展，不仅可以恢复腹壁的外观与完整性，更能为腹壁提供足够强度的力学支撑以保证腹壁缺损修复的效果。

1腹壁缺损的分型
在修复重建前对腹壁缺损进行准确分型是恰当选择手术方案的基础，也是术后评估与判断其疗效的前提。

目前有包括欧洲疝学会颁布的腹壁缺损分型在内的十余种分型方案，但这些分型绝大多数来自于对腹壁切口疝的研究，并不完全适合于类似腹壁肿瘤切除术后形成、需要进行巨大腹壁缺损修复这类更复杂的腹壁缺损［1］。

腹壁缺损的程度与部位是选择腹壁修复重建术式的关键，根据缺损程度，文献［2］将腹壁缺损分为三型：Ⅰ型：仅涉及皮肤及部分皮下组织缺失的腹壁缺损；Ⅱ型：以腹壁肌筋膜组织的缺失为主，但腹壁皮肤完整性依然存在的腹壁缺损；Ⅲ型：全层腹壁的缺失缺损。

根据缺损部位我们将腹壁缺损分为三区：M区（正中缺陷，Midline defect）：中线部位的腹壁缺损，上界为剑突，下界为耻骨联合，外侧界为二侧腹直肌外缘，分别以M1、M2、M3区代表上1/3、中1/3与下1/3的M区缺损。

U区（外上象限缺陷，Upper quadrant defect）：M 区外二侧腹壁外上象限范围的缺损；L区（外下象限缺陷，Lower quadrant defect）：M区外二侧腹壁外下象限范围的缺损［2］。

U区与L区的分界为经脐水平线。

腹壁缺损的分型以缺损程度+部位来表示，如ⅡM1表示腹壁上1/3中线部位的缺损，缺损以肌筋膜层组织的缺失为主，皮肤的完整性依然存在；ⅢL+M3表示腹壁下1/3中线部位及外下象限范围的全层腹壁缺损，皮肤的完整性丧失。

这样的腹壁缺损分型不仅简单实用，而且可为腹壁缺损的手术方式选择提供重要帮助。

2术前评估与准备要点
对病人状况进行准确评估及充分的术前准备是腹壁缺损修复成功的保证。

影像学检查必不可少，术前应通过B
超、CT或磁共振检查明确腹壁病变的部位、大小及与周围脏器和血管的关系，必要时应进行三维重建以更直观地显示腹壁的病变及周围毗邻。

对于涉及需进行游离组织移植修复的病人，应进行供、受区血管的超声多普勒检查与定位，必要时还需进行血管造影检查。

对病人的全身状况应进行评估，尤其要特别关注心肺功能，必要时进行适应性的训练以防发生术后腹腔间隙室综合征。

检查病人腹壁本身状况是术前评估的另一个重点，腹壁缺损周缘组织的质量对腹壁缺损修复效果具有直接影响，包括严重的损伤、污染、感染、肿瘤残余等在内的各种因素均会影响组织愈合与术后恢复，必需进行相应处理以保证手术效果。

手术时机取决于病人全身情况与腹壁组织的局部状况，在保证安全及手术效果的前提下应尽可能选择即刻腹壁缺损的修复重建，但在病人情况不稳定、不能耐受手术、手术条件不具备、手术创面严重污染或感染、合并肠梗阻无法关腹及需多次探查腹腔等情况下则需考虑分期手术，先行临时性腹腔关闭，再进行确定性的腹壁修复重建术。

3腹壁修复重建技术
3.1腹壁创面直接关闭或真空辅助创面闭合（vacuum-as-sisted closure，VAC）技术这种技术主要适用于腹壁各个部位的Ⅰ型缺损或Ⅲ型缺损的腹壁临时性闭合。

当腹壁缺损巨大皮肤直接缝合困难时，可考虑游离皮片移植（split-thickness skin grafting，STSG）、局部或邻近皮瓣转移修复缺损。

由于VAC可去除过多的含有蛋白酶的积液，减少细菌数量、改善局部血流灌注、促进组织增生，因此特别适合于伴严重污染或感染的腹壁缺损，以及作为过渡应用于不适合即刻腹壁缺损修复的创面。

另外，对于巨大的Ⅰ型缺损必要时也可通过皮下埋植组织扩张器，分期实现自体组织修复的目的。

3.2植入材料修复技术自从1958年美国Usher医生首先将人工合成材料聚丙烯（polypropylene，PP）用于疝修补后，使用各种植入材料进行腹壁缺损修复成为腹壁外科最重要的手段之一。

其主要适用于腹壁各个部位的Ⅱ型与Ⅲ型腹壁缺损。

目前临床上常用的植入材料可分为不可降解补片与可降解补片两大类。

放置不可降解补片的目的是提供腹壁永久性修复，理想的补片材料应该具备足够的力学强度、良好的生物相容性以及支持自身组织的长入。

PP、聚酯（polyester，POL）以及膨化聚四氟乙烯（ex-aended PTFE，ePTFE）是临床经常选用修复腹壁缺损的不可降解修复材料。

可降解材料可分为高分子可降解材料与生物可降解材料两部分，其最终会被吸收，不会成为永久异物留在体内。

聚羟基乙酸（polyglyeolic acid，Dexon）与聚乳酸羟基乙酸（polyglaction，Vicryl）作为高分子材料可降解材料，由于无法刺激起足够的纤维组织增生，强度维持时间短，因此多仅用于临时性的腹壁缺损关闭。

异种生物材料（猪小肠黏膜下层基质、猪或牛脱细胞真皮基质、牛心包脱细胞基质等）与同种异体生物材料（人脱细胞真皮基
质）作为具有支持新生血管生成和宿主细胞长入的生物可降解材料为腹壁缺损修复提供了新的手段，其胶原基质将被人体自身的纤维组织及胶原所取代，不会如合成补片成为永久的异物留在病人体内，因而特别适合于合并污染或者感染病人的腹壁缺损修复。

此外，自体组织材料，如去表皮皮肤等同样可作为植入材料用于腹壁缺损的修复。

植入补片放置的方式包括肌筋膜前置补片法（Onlay）、肌间置补片法（Inlay）、筋膜前肌后置补片法（Sublay）以及腹腔内置补片法（Underlay）。

前二者由于较高的术后复发率及并发症发生率已较少为临床所使用。

Sublay优点为补片置于肌后，在腹内压作用下补片紧贴肌肉，机体血管丰富的结缔组织长入并与其融合，使补片在腹壁永久性固定而加固腹壁。

Underlay与Sublay相类似，区别是不需建立腹膜外间隙。

但由于补片直接与腹腔内脏器接触，因此术中需使用具有抗粘连作用的复合补片，如聚丙烯-聚四氟乙烯复合补片、聚丙烯-可吸收材料复合补片等，以避免和减少严重肠粘连和肠瘘的发生。

3.3组织结构分离技术（component separation technique, CST）Ramirez等1990年首先报道了采用CST在不使用补片的情况下成功实现腹壁缺损的修复与重建，腹直肌鞘外侧腹外斜肌腱膜的松解是其技术要点。

CST主要适合Ⅱ与Ⅲ型M区腹壁缺损的修复重建，单侧CST在M1区、M2区与M3区分别可实现4~5cm、8~10cm以及3cm的缺损覆盖，理论上双侧CST可覆盖最高达20cm的腹壁缺损。

目前CST作为一种自体组织修复技术在腹壁缺损的修复中正得到越来越广泛的应用。

为降低其术后腹壁疝的出现，对于缺损较大或术后复发风险高的病人可采用CST补片加强技术，常用的是CST+单层或双层补片以Onlay和（或）Sublay 方式对腹壁缺损进行加强修复，这种修补方式使腹壁缺损的修复重建成功率进一步得到提高。

3.4自体组织移植技术利用自体组织移植修复腹壁缺损是腹壁外科的另一项重要技术。

包括阔筋膜张肌（ten-sor faciae latae，TFL）、腹直肌、腹外斜肌、背阔肌以及股直肌等各种组织瓣均可用于Ⅱ与Ⅲ型腹壁缺损的修复与重建。

组织瓣的选择应遵循简单、实用，将牺牲正常组织减少到最低限度为原则。

带蒂组织瓣保留了组织的血供，修复效果好，其牢固的筋膜和带血管蒂组织能够抵抗腹内压。

但其长宽比例、旋转幅度及移位距离均受到一定的限制，因而只能用于特定部位的腹壁缺损修复。

带蒂TFL是腹壁修复重建中最常使用的一种组织瓣，主要用于M2~3及L区缺损的修复；上部带蒂腹直肌皮瓣可用于M1~2及U 区缺损的修复，下部带蒂腹直肌皮瓣则主要用于M2~3及L 区缺损的修复；带蒂腹外斜肌皮瓣主要用于L区缺损的修复；带蒂背阔肌皮瓣可用于U区缺损修复；带蒂股直肌主要用于M2~3及L区缺损的修复。

与带蒂组织瓣不同，游离组织瓣可用于各个部位的腹壁缺损修复，但由于需要通过显
微外科技术进行血管的重建吻合，其技术要求高，操作复杂，手术时间长，因而需要在专业的腹壁外科中心进行。

大网膜瓣是一种特殊的自体组织瓣，制备简单，血管、淋巴管供应丰富，但由于其本身不具备抗张力强度，因此需联合其他组织移植或植入材料进行腹壁缺损的修复重建。

4修补与重建术式的选择
腹壁修复重建术式的选择取决于腹壁缺损的类型，此外还应考虑缺损的大小以及缺损创面与周围组织有无污染或感染及其程度。

对于Ⅰ型腹壁缺损大多数情况下可以通过广泛的皮下游离而行直接的皮肤拉拢缝合或游离植皮闭合创面，当伴严重污染或感染时则可考虑VAC等方法进行分期修复。

对于皮肤完整性依然存在的Ⅱ型腹壁缺损，肌筋膜层的修复是腹壁重建的关键，因此应用植入材料修复成为其主要的修复重建方式，各种合成及生物补片均可用于此型腹壁缺损的修复。

对于位于M区的Ⅱ型腹壁缺损，CST技术是另一种可选择的术式，CST辅以合成或生物补片加强可以显著提高修复重建效果。

当缺损同时合并严重污染或感染时，则不宜使用合成补片进行修复，可应用生物补片或自体组织移植进行缺损修复。

对于腹壁全层缺失的Ⅲ型腹壁缺损采用带有皮肤自体组织移植是首选术式，根据缺损部位选择不同的带蒂肌皮瓣，能够达到同时修复肌筋膜层与覆盖皮肤的目的，在带蒂肌皮瓣不能满足修补需求的情况下也可选用游离肌皮瓣进行腹壁缺损的修复重建。

但组织移植本身的抗张力强度有限，术后疝发生率可高达30%~40%，因此在我们的实际工作中对于Ⅲ型腹壁缺损所采取的修复手段主要是自体组织（如TFL）联合补片的方式进行腹壁缺损的修复。

另外，对于不具备组织移植条件的Ⅲ型腹壁缺损也可考虑临时性腹腔关闭，通过换药、VAC、植皮等达到腹壁缺损分期修复的目的，但往往耗时费力，病人需承受较大的痛苦。

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