电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准解读和评分细则

《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》

解读与评分细则

2011-11-6 郑州

北京协和医院刘海一

一、背景

项目背景

医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心

的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台

卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历

试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究

CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病

历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定

评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用

所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当

实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指

南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历

系统。

什么是电子病历？

不同的认识

狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记

录、病程记录、出院小结贩贩贩）

广义：使用电子化处理医疗中的全部记录

电子病历基本规范的定义：

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗

机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数

据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输

和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

评价侧重什么方面？

评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设

我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围

评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级

评价实施：医院自评+现场考察

国外的分级与评估方法

国外的分级与评估

CMS：EHR 推进激励计划

阶段1：数据采集和共享

阶段2：高级临床信息处理

阶段3：提升医疗服务产出

第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)

医务人员满足：

25个有效应用项目（15基本、5/10选择）

6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）

医院满足：

24个有效应用项目（14基本、5/10选择）

15个医疗质量评估项目

二、分级标准的内容与方法

电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：

智能支持

数据采集数据进入计算机信息共享

网络数据传输

信息多部门共享

知识库支持综

合信息判断自

动警示

应用水平等级的细化与定量评分

应用水平等级的描述

0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集

2级：部门内数据交换

3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持

4级：全院信息共享，中级医疗决策支持

5级：统一数据管理，各部门系统数据集成

6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享

我们的分级与国外对比

我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽

低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院

电子病历处于初期建设的国情

中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适

应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点

高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大

型医院已经有接近国外先进水平的应用

分级评估方法细化

能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估

具体的评估方法

1、局部系统功能与应用的评估

考察每个具体项目的功能与应用情况

2、整体系统的评价

考察医院整体电子病历系统建设的平衡性

1.1、确定考察评分的项目

将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目

不同的信息系统功能划分差异较大

使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异

对评估的影响

各个项目的功能要求依据规范与标准

按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性

本标准包括9个角色37个考察项目

考察项目功能的依据

《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）

《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）

《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫

办综函〔2009〕688号

标准医疗角色与项目

病房医生：医嘱处理等7项

病房护士：医嘱执行、护理记录等3项

门诊医生：处方处理等7项

检查科室：检查预约与登记等4项

检验科室：标本处理等3项

治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项

医疗保障：血液、药品处理等4项

病历管理：病历质量控制 1项

电子病历基础：存储、安全等4项

考察项目的分布

基础 11%

保障 14%

医技 临床 45%

临床医技保障基础

30%

考察项目的作用

通过考察项目了解医院电子病历系统的

功能，考察项目类似于考试题

每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平

在考察项目的各个级别中列出具体的功

能要求，是系统的核心功能