学生健康统计表
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序 号
姓名
性别 族别 周岁 出生日期
与家长 药物及食 班级 身体状况 疾病类别 目前状况 手术史 是否残障 是 否 同 物过敏史 住一处
联系电话
备注
襄阳四中义教部学生健康档案登记表(小学)
填表人: 填表日期: 年 月 日
填写说明: 1、 身体状况: □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □ 特殊疾病 2、 疾病类别: □心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压□贫血 □白血病 □血友病□精神疾病 □ 甲亢□ 输血史 □结核病 □胃溃疡 □哮喘病□肝炎(甲、 乙、 丙、 丁、 戊、 己、 庚) □其它 ─ Fra Baidu bibliotek注明疾病名称 3、 目前状况: 仍治疗中， 己痊愈。 4、 手术史 : 填写手术名称 5、 药物及食物过敏 史: 填写过敏药物及食物名称 6、 是否残障: 请注明部位及级别