围手术期的基本药物治疗王琦
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围手术期的基本药物治疗
武汉大学人民医院胃肠外科 王琦
外科用药现状
? 容易忽视药物治疗的重要性 ? 习惯用药较多 ? 低年资医生开具处方较多 ? 缺乏知识更新 ? 或者拿来主义
不合理用药的后果及危害
降低药物治疗效果
延误疾病治疗
浪费医药资源
制造耐药病原微生物
后果
酿成药疗事故
产生不良的心理和社会影响
增加患者医药消费
合理用药的基本原则
?1.正确的疾病诊断和正确的药物选用 ?2.注意病史和用药史，明确用药指征 ?3.用药个体化 ?4.严格掌握适应证 ?5.注意药物相互作用 ?6.注意药物不良反应 ?7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点
合理选择应用
什么是基本药物
? 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂 型适宜，价格合理，能够保障供应，公众 可公平获得的药品。
以手术为中心
主要内容
?1.抗菌药物合理应用 ?2.促凝药与抗凝药 ?3.解热镇痛药物 ?4.羟乙基淀粉 ?5.结语
现状
? WHO最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为 80%以上，远高
于30%的国际平均水平 ? 我国实际使用率：
三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%
2019/2/26
? 个人理解是一个动态变化的概念与范畴， 是政策、医疗、药品、市场多因素结合的 产物。
新版基本药品目录
?2012年目录包括317种西药和203个重要品 种，较之前的版本370种大大增加，临床用 药有了更多选择
?不能替代手术治疗 ?不能替代会诊转诊
手术治疗 VS 药物治疗
? 手术是外科主要手段 ? 围手术期是核心阶段 ? 药物治疗是重要补充
? 直接影响手术效果与患者预后 ? 需要引起外科医生的高度重视
围手术期的概念
围手术期 peri-operative period
从确定手术治疗时起，至与这次手术 有关的治疗基本结束为止的一段时间
根据手术类型不同，时间长短不一 平诊/急诊/日间
围手术期的构成
入院
围手术期
出院
非围手术期手术前 手术中 手术后 非围手术期
2019/2/26
预防用药途径
?术前30min静脉给药 ，不宜大瓶慢滴 ? 不提倡肌注或口服给药
- 个体吸收差异性 - 影响药物吸收的因素多 ? 不提倡联合给药
2019/2/26
术后预防用药时间
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口
一般不用药，少数可用药至 24h 内停药
需要用药，但 24h 内停药，少 数可用药至 48h 内
短时间预防性应用的优点
? 减少毒副作用 ? 不易诱导产生耐药菌株 ? 不易引起肠道菌群紊乱 ? 减轻病人经济负担 ? 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 ? 减少护理工作量
针对G-杆菌可用氨曲南（非）
预防用药时机
? 预防用药时机极为关键，过早给药无益 ?术前0.5 - 2 小时内，或麻醉开始时首次给药 ? 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 ? 应在手术室给药而不是在病房给药
2019/2/26
?手术时间超过 3小时，术中可给予第二剂 ?失血量大于 1500mL，术中给予第二剂 ?剖宫产术，钳夹脐带后给药 ?结直肠手术前 1天给药行肠道准备
预防手术后切口感染
2 预防清洁-污染或污染手术手术部位感染
3
术后可能发生的全身性感染
2019/2/26
预防用药指征：I类切口
? 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入 呼吸道, 消化道和泌尿生殖道 , 以及闭合性创伤手 术（骨科手术）。 大多数无需预防使用抗菌药 ? 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺 疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动 脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介 入诊断手术患者。 原则上不预防使用抗菌药物
什么是合理用药
?合理用药（rational drug use）是以当代 的，系统的，综合的医药学和管理学等知 识来指导用药，使药物治疗达到安全，有 效，经济的基本要求。
?WHO定义：患者能得到适合于他们的临床需 要和符合他们个体需要的药品以及正确的 用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时 间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可 获得，而且可负担得起（对患者和社会的 费用最低）。
2019/2/26
特殊情况下可以预防用药
手术范围大 出血多 手术时间长 有异物植入
高龄（年龄?70） 免疫缺陷者 糖尿病 恶性肿瘤
手术涉及重要脏器 营养不良者
预防用药指征：II 类切口
口咽部手术
胃肠道手术
胆道手术
阴道手术
开放性骨折手术
创伤手术
需要预防使用抗菌药物
预防用药指征：III 类切口
新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 手术中胃肠道内容物有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷 手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出
使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低
耐药菌株和新的传染病加速产生
2019/2/26
外科医生的困惑
? 围手术期应用抗生素的目的？ ? 什么情况下需要应用抗生素？ ? 怎样选择预防用抗生素？ ? 什么时候开始用药？ ? 要用多长时间？
预防应用抗生素目的
1
抗菌药物使用率过高
? 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持
在67％～82％之间，占药品用量 35%（部分医院 甚至达 50%以上），抗菌药物的费用占全部药费 的40％左右 ? 在使用抗菌药物人群中， 1/3以上根本不需要 使用抗菌素，约 1/2以上并未起到作用
2019/2/26
耐药菌株产生 未来无药可用
需要预防使用抗菌药物
预防用药选择
?青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 ?头孢类抗菌药物为首选， 不推荐3、4代头胞用于预
防用药 ?氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药 ?喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 ?大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 ?对头孢菌素类过敏者 ，针对G+球菌可用克林霉素，
需要用药， 但24h - 48h Байду номын сангаас停 药，少数可用药 3 - 7天
参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订
全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Networ）k
全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Networ）k
武汉大学人民医院胃肠外科 王琦
外科用药现状
? 容易忽视药物治疗的重要性 ? 习惯用药较多 ? 低年资医生开具处方较多 ? 缺乏知识更新 ? 或者拿来主义
不合理用药的后果及危害
降低药物治疗效果
延误疾病治疗
浪费医药资源
制造耐药病原微生物
后果
酿成药疗事故
产生不良的心理和社会影响
增加患者医药消费
合理用药的基本原则
?1.正确的疾病诊断和正确的药物选用 ?2.注意病史和用药史，明确用药指征 ?3.用药个体化 ?4.严格掌握适应证 ?5.注意药物相互作用 ?6.注意药物不良反应 ?7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点
合理选择应用
什么是基本药物
? 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂 型适宜，价格合理，能够保障供应，公众 可公平获得的药品。
以手术为中心
主要内容
?1.抗菌药物合理应用 ?2.促凝药与抗凝药 ?3.解热镇痛药物 ?4.羟乙基淀粉 ?5.结语
现状
? WHO最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为 80%以上，远高
于30%的国际平均水平 ? 我国实际使用率：
三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90%
2019/2/26
? 个人理解是一个动态变化的概念与范畴， 是政策、医疗、药品、市场多因素结合的 产物。
新版基本药品目录
?2012年目录包括317种西药和203个重要品 种，较之前的版本370种大大增加，临床用 药有了更多选择
?不能替代手术治疗 ?不能替代会诊转诊
手术治疗 VS 药物治疗
? 手术是外科主要手段 ? 围手术期是核心阶段 ? 药物治疗是重要补充
? 直接影响手术效果与患者预后 ? 需要引起外科医生的高度重视
围手术期的概念
围手术期 peri-operative period
从确定手术治疗时起，至与这次手术 有关的治疗基本结束为止的一段时间
根据手术类型不同，时间长短不一 平诊/急诊/日间
围手术期的构成
入院
围手术期
出院
非围手术期手术前 手术中 手术后 非围手术期
2019/2/26
预防用药途径
?术前30min静脉给药 ，不宜大瓶慢滴 ? 不提倡肌注或口服给药
- 个体吸收差异性 - 影响药物吸收的因素多 ? 不提倡联合给药
2019/2/26
术后预防用药时间
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口
一般不用药，少数可用药至 24h 内停药
需要用药，但 24h 内停药，少 数可用药至 48h 内
短时间预防性应用的优点
? 减少毒副作用 ? 不易诱导产生耐药菌株 ? 不易引起肠道菌群紊乱 ? 减轻病人经济负担 ? 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 ? 减少护理工作量
针对G-杆菌可用氨曲南（非）
预防用药时机
? 预防用药时机极为关键，过早给药无益 ?术前0.5 - 2 小时内，或麻醉开始时首次给药 ? 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 ? 应在手术室给药而不是在病房给药
2019/2/26
?手术时间超过 3小时，术中可给予第二剂 ?失血量大于 1500mL，术中给予第二剂 ?剖宫产术，钳夹脐带后给药 ?结直肠手术前 1天给药行肠道准备
预防手术后切口感染
2 预防清洁-污染或污染手术手术部位感染
3
术后可能发生的全身性感染
2019/2/26
预防用药指征：I类切口
? 手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入 呼吸道, 消化道和泌尿生殖道 , 以及闭合性创伤手 术（骨科手术）。 大多数无需预防使用抗菌药 ? 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺 疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动 脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介 入诊断手术患者。 原则上不预防使用抗菌药物
什么是合理用药
?合理用药（rational drug use）是以当代 的，系统的，综合的医药学和管理学等知 识来指导用药，使药物治疗达到安全，有 效，经济的基本要求。
?WHO定义：患者能得到适合于他们的临床需 要和符合他们个体需要的药品以及正确的 用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时 间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可 获得，而且可负担得起（对患者和社会的 费用最低）。
2019/2/26
特殊情况下可以预防用药
手术范围大 出血多 手术时间长 有异物植入
高龄（年龄?70） 免疫缺陷者 糖尿病 恶性肿瘤
手术涉及重要脏器 营养不良者
预防用药指征：II 类切口
口咽部手术
胃肠道手术
胆道手术
阴道手术
开放性骨折手术
创伤手术
需要预防使用抗菌药物
预防用药指征：III 类切口
新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 手术中胃肠道内容物有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷 手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出
使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低
耐药菌株和新的传染病加速产生
2019/2/26
外科医生的困惑
? 围手术期应用抗生素的目的？ ? 什么情况下需要应用抗生素？ ? 怎样选择预防用抗生素？ ? 什么时候开始用药？ ? 要用多长时间？
预防应用抗生素目的
1
抗菌药物使用率过高
? 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持
在67％～82％之间，占药品用量 35%（部分医院 甚至达 50%以上），抗菌药物的费用占全部药费 的40％左右 ? 在使用抗菌药物人群中， 1/3以上根本不需要 使用抗菌素，约 1/2以上并未起到作用
2019/2/26
耐药菌株产生 未来无药可用
需要预防使用抗菌药物
预防用药选择
?青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 ?头孢类抗菌药物为首选， 不推荐3、4代头胞用于预
防用药 ?氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药 ?喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 ?大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 ?对头孢菌素类过敏者 ，针对G+球菌可用克林霉素，
需要用药， 但24h - 48h Байду номын сангаас停 药，少数可用药 3 - 7天
参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订
全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Networ）k
全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Networ）k