输尿管镜

超声碎石
• 原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量 • 探头：实心—直径较细(2.5Fr) 中空—直径大并可连接负压吸引装置 • 特点：只用于直式工作通道 须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却
液电碎石
• 原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石 • 特点：软式探头1.6~6.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 • 碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超 过80V。
治疗输尿管狭窄（常用方法）
• 输尿管狭窄扩张 • 输尿管狭窄内切开 • 输尿管网状支架置入
输尿管狭窄内切开
• 条件：良性病变，可通过导丝 • 方法：气囊扩张电切开 冷刀内切开 激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG • 术后处理：留置D-J管3月 • 成功率70%以上
输尿管网状支架置入
• • • • 支架种类：菱形网状、编织网状 制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金 规格：长度20~60mm，直径4~6mm 条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超 过支架长度，不需进入肾盂或膀胱 • 方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行； 直接放入或扩张、切开后放入；上下均应 在狭窄段以外1cm
输尿管镜治疗输尿管结石
• 适应证：输尿管中下段结石 上段结石ESWL失败后 ESWL后石街 • 影响因素：结石部位、大小、停留时间 • 成功率：上段22%~60% 中段36%~83% 下段84%~99%。 • 结石较小可以用异物钳或套石蓝取出 • 较大结石采用碎石
常用碎石方法
• • • • • 超声碎石（不可弯曲） 液电碎石（可弯曲） 激光碎石（可弯曲） 气压弹道碎石（不可弯曲） 电子弹道碎石（不可弯曲）
禁忌证
• • • • • • 急性尿路感染 前列腺体积较大并突入膀胱时 严重尿道狭窄者 膀胱挛缩 盆腔手术、外伤、放疗史 不应同时进行双侧输尿管镜手术
术前准备
• 了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料 • 了解患者全身情况 • 术前谈话：目的、预期结果、可能出现的 并发症 • 检查和准备手术用器械和设备
输尿管镜术后支架管应用
• 简单手术可不留支架管 • 输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管 镜进出次数较多时需留置支架管3～5天 • 输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需 留置D-J管3个月 • 输尿管狭窄术后留置D-J管3～6个月
并发症
• • • • 输尿管损伤 尿外渗 输尿管狭窄 感染
输尿管损伤
尿外渗
• 原因：输尿管损伤 高压冲水 • 预防：防止输尿管损伤 发现穿孔立即终止手术 • 处理：留置支架管 预防感染
输尿管狭窄
• 输尿管狭窄是输尿管损伤的Baidu Nhomakorabea期并发症多 发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭 窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗 • 发生率2~3%
感染
• 原因：高压冲洗液体反流和外渗 暂时性输尿管引流不畅 • 预防：严格无菌操作 术后留置支架管 适量应用抗菌素
输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）
• 单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充 盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检 查 • 输尿管中下段单发表浅小肿瘤 • 孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可 以进行腔内治疗者 • 输尿管肿瘤局部治疗后随访观察
输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）
• • • • 输尿管镜肿瘤活检 输尿管镜肿瘤电灼 输尿管镜肿瘤电切 输尿管镜肿瘤激光切除
• 插入输尿管镜方法： 直接放入
挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180°
• 在输尿管内前进要点
沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝
输尿管镜推进过程中出现的问题 及对应措施
• 视野不清 原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好 措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度； 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水； 放入输尿管导管；异物钳取出血块 • 输尿管镜通过困难 原因：局部管腔狭窄或扭曲； 措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张
适应证（一）
为诊断目的进行输尿管镜检查 • 原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻 • 原因不明的单侧肉眼血尿 • 单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断 • 上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察
适应证（二）
为治疗目的进行输尿管镜手术 • 输尿管中下段结石 • 输尿管上段结石ESWL治疗失败后 • ESWL术后石街形成 • 输尿管狭窄切开、扩张或放置支架 • 输尿管异物取出 • 输尿管肿瘤切除
• • • • 发病率在3～11% 损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱 部位：上段和末端多见 原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者 熟练程度、原发疾病及治疗方式有关 • 预防措施： 正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置安全导丝 • 处理： 一般情况下留置D-J管3个月后即可 输尿管完全离断时应及时改开放手术
经尿道输尿管镜技术
（硬性输尿管镜）
上海交通大学医学院附属第九人民医院
泌尿外科
历史
• 1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查 • 1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 • 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜， • 1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 • 管镜问世
输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）
• • • • • • • 可能情况下诊断治疗一次完成 小肿瘤活检后电灼即可 边观察边推进，发现病变先取活检 切除深度以切平为度 避免损伤对侧黏膜或切除一周 是否需后续治疗待病理结果 术后留置D-J管3月
治疗输尿管狭窄（病人选择）
• 先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾 盂裁剪应选择其他术式 • 狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不 好不应选择内切开治疗 • 狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采 用内切开治疗 • 管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败 率高不宜选择内切开治疗
弹道碎石
• 原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎 • 种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石 • 特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr 仅用于直式工作通道 单发、连法 部分设备可应用负压吸引 结石易移动 • 术后留置或不留置支架管
激光碎石
• 原理：利用吸收激光的结石表面和激光头 之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学 冲击波达到粉碎结石目的 • 激光源：Ho:YAG • 特点：可用于硬性或软性镜，工作通道 3Fr～4Fr即可顺利通过。 • 光纤必须与结石接触才能将结石击碎 • 须保护眼睛
麻醉与体位
• 根据手术难易程度、时间长短和术者熟练 程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉 或全麻等麻醉方式 • 输尿管镜手术均应采用膀胱截石位
输尿管扩张方法
• • • • 输尿管导管留置法 渐进式扩张法 气囊扩张法 冲水扩张法
输尿管镜放入方法
• 留置安全导丝（或输尿管导管）的作用
指导作用、保障作用、协助作用
基本设备
• • • • • • 输尿管镜：硬性、半硬性、软性 光学系统：光源、光导纤维 输尿管扩张设备 诊断治疗用设备 冲水设备 电视摄像系统
硬性、半硬性输尿管镜
• 分体式(interchangeable) 、一体式 (integral) • 直式(straight)、成角式(angled, offset) • 长式镜、短式镜 • 物镜角度：0°5°6°10°25°70° （常用 5°6°10°） • 外径：6~14Fr • 工作通道：3~6Fr
输尿管扩张设备
• • • • 输尿管导管 Teflon或聚乙烯扩张器 金属橄榄头状扩张器 气囊扩张设备
诊断治疗用设备
• • • • • 活检钳、异物钳、套石篮 腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道） 内切开设备 输尿管电凝、电切或激光切除设备 脉冲式冲水扩张设备
输尿管解剖组织学特点
• • • • • • 正常输尿管长25~30cm， S状，直径2~5 mm 有三个相对狭窄段 近段输尿管上皮薄（1~2 层细胞）肌层薄 远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚 输尿管壁段90~135 °角进入膀胱 壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维