建档立卡家庭贫困学生基本信息表
家庭经济困难学生认定申请表
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生就读学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育
附件1
家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表
学校： 年级： 班级： 学籍号：
学生基本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份证号
户籍性质
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
建档立卡登记表
员工签名：日期：
录用条件
单位填写
试用期限
试用期工资
正式期工资
员工确认
本人对入职登记表的上面登记的全部内容皆已知晓并保证我所提供以及填写的资料均属实。
离职时间
离职原因
是与前用人单位约定了保密协议与竞业限制条款：填写“是”或“否”（）
是否与前用人单位有未尽的法律事宜：填写“是”或“否”（）
个人技能
地方方言
电脑知识
其他
参加工作时间
年月日
累计工作时间
（）年（）月
是否已经休了本年度的年休假：填写“是”或“否”（）
是否曾经或正在追究与承担过刑事责任：填写“是”或“否”（）
主要致贫原因（单选）：因病□因残 □因学 □因灾□思想落后□缺土地 □缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术□缺劳力 □缺资金
□交通条件落后 □自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
应聘信息来源
是否在本公司工作过：填写“是”或“否”（）
入职部门
入职职位
入职时间
员
工
声
明
1、员工确认，公司已如实告知工作内容、工作地点、工作条件、职业危害、安全生产状况、劳动报酬以及员工要求了解的情况。
2、员工在本表提供的个人信息、学历证明、资格证明、身份证明、工作经历等个人资料均真实，员工充分了解上述资料的真实性是双方订立劳动合同的前提条件，如有弄虚作假或隐瞒的情况，属于严重违反公司规章制度，同意公司有权解除劳动合同或对劳动合同做无效认定处理，公司因此遭受的损失，员工有对此赔偿的义务。
家庭经济困难学生认定申请表
姓名
与学生 年龄 工作（学习单位）
关系
联系电话
从业 文化 年收入 健康 情况 程度 （元） 状况
特殊 群体 类型
1.建档立卡贫困家庭学生是否 2.最低生活保障家庭学生是否 3.特困供养学生是否
4.孤弃学生是否
5.烈士子女是否
6.家庭经济困难残疾学生是否
7.残疾人子女是否
8.困难职工家庭子女是否 9.其他家庭经济困难情况是否
人 核对系统，对所填信息进行查 实，同意授权有关部门通过信息
承 询、核对。
核对系统，对所填信息进行查询、
诺
核对。
班主任签名：
及
认 手写签名：
家长或监护人手写签名：
负责处室签章：
定
年月日
年月日
年月日
2021 年春季家庭经济困难学生认定申请表
年级
班级
学籍号
本学期申请档级：
学生 基本 情况
家庭 基本 情况
家庭 成员 情况 （直 系亲 属）
姓名
性别
民族
出生年月
身份 证号 家庭 情况 户籍 地址 邮政 编码
家庭人口数
省（自治区）
市
联系人
户籍性质
城镇 农村
家庭成员在学人数
县（市、区）
镇（街道）
联系电话
照片 （门牌号）影响家庭人均年Fra bibliotek入元。
家庭
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
积极
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱的情况：
。
状况
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
有关
其他情况：
。
信息
郑州市家庭经济困难学生认定表
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
本人或监护人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。
家庭经济困难学生困难认定申请表(1)
年 月 日
学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
附件：
家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：学（籍）号
学生基本情况
姓 名
性 别
民族
出生
年月
相片
身份证号
户籍性质
口城镇 口农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政
编码
联系人
联系
电话
家庭成员情况
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
联系电话
பைடு நூலகம்从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；
3.特困供养学生：□是□否；4.孤弃学生：□是 □否；5.烈士子女：□是□否；
家庭经济困难学生认定申请表(2021版)
家庭经济困难学生认定申请表(2021版)家庭经济困难学生认定申请表（2021年版）学校：_________ 学院：_________ 专业：_________ 年级：_________ 班级：_________基本情况：姓名：_________ 身份证号码：_________ 性别：_________ 出生年月籍贯：_________家庭人口数：_________ 手机号码：_________ 家庭通讯信息：_________家庭成员情况：姓名年龄工作（研究）单位职业健康状况与学生关系特殊群体类型：脱贫享受政策(原建档立卡)：□是□否；边缘易致贫：□是□否；低保：□是□否；特困救助供养：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；低保边缘：□是□否；残疾学生：□是□否；烈士子女：□是□否；重点困境儿童：□是□否；父母残疾：□是□否；脱贫不稳定：□是□否；孤儿：□是□否。
家庭经济困难情况：详细通讯地址：_________ 邮政编码：_________ 家长手机号码：_________年收入（元）：_________ 家庭年收入共计约元。
家庭遭受自然灾害情况：年月遭受灾害，损失情况：_________家庭遭受突发意外：年月突发事件：_________家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_________家庭成员无收入情况：_________家庭是否有大额外债：□是□否；导致外债原因：□自然灾害□突发意外□重大疾病；其他：_________其他困难情况：_________受资助情况：是否已享受生源地资助政策：□是□否；资助项目：_________；受助金额：元。
是否已申请生源地助学贷款：□是□否；贷款金额：元。
个人承诺：学生本人签字：_________ 父母（或监护人）签字：_________注：1.本表正反面打印后填写，无需当地任何部门盖章，请于开学后进行家庭经济困难认定时主动提交。
2.填写说明：1）家庭人口数：指与学生本人户籍一致（即在同一户口本）的家庭人口数；籍贯：具体到县级市。
家庭经济困难学生申请表
本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请国家相关资助。如有虚假，愿承担相应责任。
学生签字： 监护人签字： 年月日
学校认定意见
负责人签字： 单位公章： 年月日
邵阳市家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生
年月
健康
状况
身份证号
籍贯
家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈)
联系电话
家长联系电话
原建档立卡
□是□否
农村低保学生
□是□否
城市低保学生
□是□否
残疾学生
□是□否Βιβλιοθήκη 孤儿□是□否事实无人抚养儿童
□是□否
残疾人子女
□是□否
建档立卡困难职工子女
□是□否
烈士子女
□是□否
其 他
□是□否
农村特困救助供养学生
□是□否
城市特困供养学生
□是□否
家庭基本信息
家庭常驻通讯地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入情况
家庭人均年收入元。
本学年申请资助项目
资助项目名称
资助金额
资助项目名称
资助金额
申请国家资助的 理由
：家庭经济困难学生认定表
年月日
注：证明材料可附于表后。
是否建档立卡贫困家庭学生：□是□否；是否城镇/农村低保户：□是□Байду номын сангаас；
是否特困救助供养户：□是□否；
是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；本人是否残疾：□是□否；
本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否父母丧失劳动能力：□是□否；直系亲属是否有大病患者：□是□否；
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是□否；
附件1
家庭经济困难学生认定表
学校：年级：班级：
学生
基本
信息
姓名
性别
出生年月
年 月
户籍
分类
□城镇□农村
□县(乡)镇非农
身份证号
手机
户籍地址
家庭通讯地址
家长手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
联系电话
健康
状况
家庭
经济
信息
申报
家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
家庭是否遭受突发变故：□是□否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；其他：。
学生
或
家长
陈述
申请
认定
理由
学生（家长）签字：
注：可另附详细情况说明。年月日
学生
及
家庭
成员
承诺
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。
家庭经济困难学生认定表
是否特困救助供养户：□是□否；
是否孤儿：是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；本人是否残疾：□是□否；
本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否父母丧失劳动能力：□是□否；直系亲属是否有大病患者：□是□否；
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是□否；
家庭经济困难学生认定表
学校：
年级：
班级：
学生
基本
信息
姓名
性别
出生年月
年月
户籍
分类
□城镇□农村
□县(乡)镇非农
身份证号
手机
户籍地址
家庭通讯地址
家Байду номын сангаас手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
联系电话
健康
状况
家庭
经济
信息
申报
家庭人均年收入（元）：； 家庭主要收入来源：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
家庭是否遭受突发变故：□是□否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；其他：。
学生
或
家长
陈述
申请
认定
理由
学生（家长）签字：
注：可另附详细情况说明。年 月 日
学生
及
家庭
成员
承诺
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。
家庭经济困难学生认定申请表
年级：
姓名性别出生年月
家庭人口民族
学校院系
身份证
号码
姓名年龄与学生关
系备注：
本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。
个人承诺学生本人
（或监户人）
签字
家庭经济困难学生认定申请
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生贫困供养学生：□是 □否； 孤残学生：□是 □否； 烈士子女：□是
□否
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况， ，家庭遭受突发意外事件，家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况，
家庭成员失业情况： ， 欠债情况：。
其他情况：。
承诺内容：
基本情况家庭通讯地址家庭成员
情况
特殊群体类型影响家庭经济状况有关信息工作（学习）单位
详细通讯地址
邮政编码家长联系号
班级：
籍贯手机号码
专业
职业年收入
（元）
健康状况
填写。
实，如有虚假，愿承担相应责任”。
定申请表
庭学生：□是□否
是□否；烈士子女：□是□否□否
家庭遭受突发意外事件，。
情况：。
联系号码。
建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表
XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。
2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。
3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。
初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。
家庭经济困难学生认定表
附件1四川省家庭经济困难学生认定申请表学校：院系：专业：年级：班级：附件2四川水利职业技术学院家庭经济困难学生认定标准一、申请认定条件申请认定家庭经济困难学生必须具备以下基本条件：1．热爱社会主义祖国，拥护中国共产党的领导；2．遵守国家宪法、法律和学院的各项规章制度；3．学习勤奋，积极上进；4．诚实守信，道德品质优良；5．家庭经济困难，生活俭朴。
二、认定标准家庭经济困难学生家庭人均月收入应低于崇州市当期城市居民最低生活保障标准的120%，其等级从高到低分为特殊困难、困难和一般困难三个等级。
1．有下列情况之一者，可认定为特殊困难学生：（1）孤残学生、烈士子女等无遗产、无任何经济来源，主要依靠接济或自己勤工助学；（2）家庭无固定收入，父母双亲因残疾、身患重病而丧失劳动能力；或单亲家庭抚养一方已丧失劳动能力或缺乏劳动能力，无基本生活来源的；（3）家庭遭遇自然灾害、突发灾害等特殊原因导致家庭损失重大造成家庭经济特别困难的（特殊原因包括本人或家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用或需要长期治疗，家庭无力承担的；家庭因家庭成员伤亡导致家庭经济收入锐减或丧失而特别困难的）；（4）来自经生源地扶贫部门认定的本年度建档立卡贫困户；（5）经资助管理中心认可的其它特殊情况。
2．有下列情况之一者，可认定为困难学生：（1）孤残学生、烈士子女或低保、优抚家庭子女等，虽有少量遗产或亲友资助、抚养，但生活仍然较困难的；（2）父母一方因残疾或患病而丧失劳动能力，另一方收入较低的；（3）父母双方下岗无固定工作的；（4）来自国家级或省级贫困县农村的学生，家庭除农业外无其它经济收入的；（5）家处老（革命老区）、少（少数民族地区）、边、穷地区，家庭人口较多，劳动力缺乏而又没有其它经济来源的；（6）家庭中在学子女3人及以上，或就读高校的兄弟姐妹2人及以上，家庭经济负担特别重；（7）本年度因意外、突发事故、自然灾害造成生活困难者；（8）经资助管理中心认可的其它特殊情况。
建档立卡贫困家庭学生证明模板
我承诺该生贫困证明信息真实有效，如有虚假愿承担一切法律责任。
证明人：联系电话：
证明出具单位（公章）：
证明出具日期：年月日
填表说明
1、必须如实、完整填写以上内容，由证明单位填写部分不得有空缺，空缺无效。
2、以上表格必须用黑色钢笔或黑色中性笔填写，涂改，其他笔填写无效。
3、证明单位须为县（区）级及以上扶贫工作办公室，其他单位无效。
**省内生源（沿虚线剪开剪掉右框）
山东省外生源（沿虚线剪开剪掉左框）
已脱贫、脱贫不稳定、边缘易致贫家庭学生证明（20版）
系别： 专业： 年级： 学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
政治
面貌
家庭人
口数
入学前户口
□城镇
□农村
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女□是□否家通讯信息详细通讯地址
邮政
编码
4、新生执此证明原件走绿色通道入学，老生开学后将此证明原件交各系学生科。
5、省内学生执行当年山东户籍学生资助政策，省外学生可联系生源地资助中心。
5、一式两份，学生本人、学校各存一份，复印件、打印件无效。
家庭联系电话
家
庭
成
员
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
我承诺以上所有信息真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
学生本人签字（指印）：学生家长或监护人签字（指印）：
以下部分由证明单位填写（不得有空缺内容）
家庭情况证明
学生姓名，身份证件号码：，系全国扶贫开发信息系统业务管理子系统（已脱贫享受政策/脱贫不稳定/边缘易致贫）家庭，级别为：（国家级/省级/市级），贫困编号为：，致贫原因代码为：，特此证明。
家庭经济困难学生认定申请表-2019样表-
景洪市景哈中学家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
村小组（或者同级单位）意见（如实填写）
签字（盖章）：
日期：年月日
村委会（或同级单位）意见（如实填写）
签字（盖章）：
日期：年月日
四川省家庭经济困难学生认定申请表(样表)
□4.孤残学生
□5.烈士子女
□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
（注：请按实际情况勾选，如不属于上述特殊困难群体，本栏可不填）
影响 □1.家庭人均年收入：
元。
家庭 □2.家庭遭受自然灾害情况：
。
经济 □3.家庭遭受突发意外事件：
。
状况 □4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
其他 □5.家庭成员失业情况：
。
有关 □6.家庭欠债情况：
。
信息 □7.其它情况：
。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
个人 承诺
承诺内容：
学生本人
（或监护人）
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有 签 字
虚假，愿承担相应责任。”）
—1—
年月日
班级 评议 建议
A.家庭经济特别困难 □
学生 基本 情况
身份证 号码 详细通 讯地址
邮政编码
家庭 人口
手机号码
家长手机号码
户口性质 □城镇 □农村
学费 标准
元/年
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业
住宿费 标准
年收入 （元）
元/年 健康状况
家庭 成员 情况
特殊 群体 类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生
□3.特困供养学生
—3—
学生基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码详细通讯地址邮政编码家长手机号码户口性质城镇农村学费标准元年住宿费标准元年家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元健康状况特殊群体类型1
附件
四川省家庭经济困难学生认定申请表（样表）
高等学校建档立卡贫困户学生情况证明表
。
。家庭遭受自然灾害情 。
。 。
建档立卡户主 姓名
帮扶联系人 姓名 相关信息 单位名称
身份证号 联系电话
职务
学生家庭 所在村委
会意见
经办人签字： 单位名称（公章）
联系电话：
年月日
学生家庭 所在县（区） 经办人签字：
扶贫单位 单位名称（公章） 意见 □未脱贫
ห้องสมุดไป่ตู้
联系电话： □脱贫 （
年月日 年脱贫）
说明：该生为昭通学院在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。 本表原则上由学生家庭所在地县（区）、村两级相关部门签章方为有效。
高等学校建档立卡贫困户学生情况证明表
学校：
院系：
专业：
学 生 个 息人 基 本 信
姓名 身份证号 家庭人口数
孤残 □是 □否 个人特长
性别
出生年月
政治面貌
就读学校
单亲 □是 □否
入学前户口
民族 □城镇 □农村
烈士子女 邮政编码
□是 □否
详细通讯地址
家
庭
父亲：
信 息
联系 电话
母亲：
本人：
（区号）－ （区号）－ （区号）－
移动电话： 移动电话： 移动电话：
家
姓名
年龄 与学生关系
工作（学习）单位
职业 年收入（元） 健康状况
庭
成
员
基
本
情
况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）
。家庭欠债情况：
学生本学年已获资助情况：
况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈致劳动能力弱情况：