安全用药小贴士

编者按：根据FDA今年发布的喹诺酮类药物使用的安全警告和说明书修改要求，再次提醒我院医生合理使用喹诺酮类药物，对于急性细菌性鼻窦炎（ABS）、慢性支气管炎的急性细菌感染性恶化（ABECB）、单纯性尿路感染患者只有在没有其他治疗选择的情况下才使用氟喹诺酮类抗菌药（如片剂、胶囊和注射剂），否则纳入处方点评；近日多潘立酮片和紫杉醇注射液说明书已经被要求修改，请医生仔细阅读修改要求；提醒医生阿莫西林等青霉素类药的口服制剂的说明书和《临床用药须知》都要求，使用青霉素类药前均须做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用。

再次提醒喹诺酮类药物的安全合理使用

FDA药物全球警告：左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等药应严格限制使用。

FDA(美国食品药物管理局) 5月12日发布药品安全通讯，严格限制氟喹诺酮类抗菌药用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者。警告其可能致残甚至并发多种永久性不良反应。

主要是针对全身应用的氟喹诺酮类药物（片剂、胶囊、注射剂），包括：左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、环丙沙星缓释剂、莫西沙星、吉米沙星。

一、为什么要严格限制？

因为使用氟喹诺酮类抗菌药的严重不良反应风险会超过获益水平，可能致残甚至并发多种永久性不良反应，这些严重不良反应会影响肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统。

对于老年人、肾、心、肺脏移植者或者同时应用激素治疗的人来说，更容易发生肌腱炎或肌腱断裂。

有不可逆转的外周神经病变，症状包括上下肢的疼痛、烧灼感、麻木、物力或者任何深浅感觉的改变。

二、这类药难道就不能用了？

NO!

这次警告是严格限制用于鼻窦炎、支气管炎和非复杂性泌尿道感染患者，不是全面禁止使用。

只有在没有其他治疗选择的情况下才使用氟喹诺酮类抗菌药（如片剂、胶囊和注射剂）！

三、氟喹诺酮类药品主要治疗哪些疾病？

氟喹诺酮类药品抗菌谱广，尤其对需氧的革兰氏阴性菌有较强的杀灭作用，对金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌也有较好的抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌、支原体、依原体及厌氧菌也有作用。

适用于敏感病原体所致的呼吸道感染、泌尿生殖系统感染、胃肠道感染以及关节、软组织感染等。

四、氟喹诺酮类药物有哪些不良反应？

氟喹诺酮类全身性使用的严重不良反应：

氟喹诺酮类药物的常见不良反应：恶心、腹泻、头痛、头晕、晕眩或入睡困难。

五、药学监护

医生

1. 医生应按照药品说明书的规定执行处方，严重掌握适应症，详细了解药品的用法用量、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等信息，安全合理使用氟喹诺酮类药物。

2. 如果发现严重不良反应，应即刻停止用药，改用其他抗生素以完成患者的治疗并及时向药学部门上报不良反应。

药师

1.对喹诺酮类药物过敏者、妊娠、哺乳期妇女及18岁以下患者禁用。

2.本类药物有光敏反应，嘱咐患者不要晒太阳或暴露于紫外光下，临床症状主要为光暴露部分皮肤出现晒伤、红斑、水肿、水泡、大疱。

3.多喝水。喹诺酮类药物在尿液中溶解度降低可析出结晶，引起血尿、管型尿，每日进水量应在1500ml以上。

4.避免与含镁制酸剂、硫糖铝、含铁、锌的多种维生素制剂同时服用，以免形成络合物影响吸收，应间隔至少2小时服用。

5.糖尿病人应注意监测血糖水平。本类药物可导致血糖紊乱，如高血糖或低血糖。

护士

以左氧氟沙星注射液为例

1.本品只能静脉缓慢滴注，否则导致低血压。依据剂量的多少，滴注时间应不低于60分钟或90分钟。

2.溶媒选择0.9％NS或5%GS,配制浓度：5mg/ml。

3.溶液有肉眼可见颗粒、溶器有渗漏或封口不完整的应丢弃。

4.不可将容器串连起来，否则导致空气栓塞。

5.为了避免形成络合物，本类药物不能与含多价阳离子（如镁离子）的溶液通过同一条静脉通路同时给药。

6.注意观察药物不良反应。

患者

1.严格按医师或药师的用药要求用药。

2.如果发现自己有任何严重不良反应症状，比如肌腱、关节和肌肉疼痛、针刺感或刺痛感、混乱、幻觉等，应及时与医务人员联系。

生产企业

建议药品生产企业加强药品不良反应监测，更新相关的用药风险信息如不良反应、注意事项等，修订氟喹诺酮类药品说明书并及时公布相关内容。

2016年7月26日，FDA批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签。

氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，这些不良反应累及肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统，因此FDA不但修订了黑框警告，特别强调用药的安全性问题，此外FDA还增加了新的警告，且同步更新了药品标签中用药指南等其他内容。

此次FDA更新了氟喹诺酮类药品标签中的黑框警告，并增加了新的警告，还修订了患者用药指南等内容。具体内容如下：

黑框警告

原有的黑框警告：氟喹诺酮类药物可能引起肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化的警告标签。

新增黑框警告：氟喹诺酮类药物可能致残及并发多种永久性严重不良反应。

警告及注意事项

原有警告：氟喹诺酮类药物可能引起肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化、外周神经病变风险及中枢神经系统不良反应，还包括一些心脏、皮肤及过敏反应等严重不良反应。

新增（进一步加强警告）：氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生，这些不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、中枢神经系统相关反应、重症肌无力恶化、外周神经系统病变、QT间期延长、尖端扭转型室速及光毒性。这些不良反应可发生在用药后几小时内至几周内，且几种不良反应可能会同时发生。

适应证和用法

增加了新的限制使用说明：急性细菌性鼻窦炎（ABS）、慢性支气管炎的急性细菌感染性恶化（ABECB）、单纯性尿路感染患者使用氟喹诺酮类抗菌药品治疗引发相关严重不良反应的风险通常大于效益，因此针对上述疾病，氟喹诺酮类药品应该仅用于那些没有其他方案可供选择的患者。

此外氟喹诺酮类药物可用于治疗炭疽病、瘟疫、细菌性肺炎等严重细菌感染患者，获益大于风险。

用药指南

患者用药指南中新增要求：在给患者开具喹诺酮类处方时，应让每位患者都了解具体的药物安全性问题。

国家食品药品监督管理局关于修订多潘立酮制剂说明书的公告

（2016年第152号）

2016年09月14日发布

为进一步保障公众安全用药，国家食品药品监督管理总局决定对多潘立酮制剂（包括马来酸多潘立酮制剂）非处方药和处方药说明书的【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【用法用量】等项进行修订。现将有关事项公告如下：

一、所有多潘立酮制剂生产企业应根据《药品注册管理办法》等有关规定，按照多潘立酮制剂非处方药说明书修订要求（见附件1）及处方药说明书修订要求（见附件2），提出修订说明书的补充申请，于2016年11月15日前报省级食品药品监督管理部门备案。

修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各多潘立酮制剂生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好多潘立酮制剂的使用和安全性问题的宣传和培训，指导医生合理用药。

二、临床医师应仔细阅读多潘立酮制剂的新修订内容，在选择用药时，应根据新修订的说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者用药前应当仔细阅读多潘立酮制剂说明书的新修订内容，或严格遵医嘱用药。

附件1：多潘立酮制剂非处方药说明书修订要求

一、【不良反应】：“3.有研究提出日剂量超过30毫克以及年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心率失常或心源性猝死的风险可能升高。”修改为：“3.有报道日剂量超过30毫克和/或伴有心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。”

二、【禁忌】：

（一）“1.机械性梗阻、胃肠道出血、胃肠道穿孔患者禁用。”修改为“1.机械性消化道梗阻，消化道出血、穿孔患者禁用。”

（二）“3.禁止与酮康唑口服制剂合用。”修改为“3.禁止与酮康唑口服制剂、红霉素或其他可能会延长QTc间期的CYP3A4酶强效抑制剂（例如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素）合用。”

（三）增加“4.中重度肝功能不全的患者禁用。”

三、【注意事项】：

（一）增加“1.本品用药3天，症状未缓解，请咨询医师或药师。药物使用时间一般不得超过1周。”

（二）删除“2.建议儿童使用多潘立酮混悬液。”

（三）“3.由于多潘立酮主要在肝脏代谢，故肝功能损害的患者慎用。”修改为“5.由于多潘立酮主要在肝脏代谢，故肝生化指标异常的患者慎用。”

（四）“5.心脏病患者（如心律失常、充血性心衰等）以及接受化疗的肿瘤患者、电解质明显紊乱的患者应用时需慎重，有可能加重心律紊乱。”修改为“2.心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱的患者应用时需慎重，有可能加重心律紊乱。”

（五）增加“3.剧烈呕吐、急性腹痛患者应到医院就诊。”

（六）“6.老年患者应在医师指导下使用。”修改为“6.60岁以上的老年患者应在医师指导下使用。”

（七）其他项目编号顺延。

四、【药物相互作用】：

（一）“3.抗酸药和抑制胃酸分泌的药物可降低本品的生物利用度，不宜与本品同服。”修改为“3.抗酸药和抑制胃酸分泌的药物与本品同时使用可降低本品的生物利用度，建议间隔使用。”

（二）增加“5.与钙拮抗剂（如：地尔硫卓和维拉帕米）和阿瑞吡坦合用会导致多潘立酮的血药浓度升高。”

（三）其他项目编号顺延。

多潘立酮其他剂型的非处方药说明书参照口腔崩解片说明书进行修订，其中多潘立酮混悬液【用法用量】调整参见所附说明书范本。

附件2：多潘立酮制剂处方药说明书修订要求

一、【不良反应】：增加“有报道日剂量超过30毫克和/或伴有心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。”

二、【禁忌】应包含：

1）机械性消化道梗阻，消化道出血、穿孔患者禁用。

2）分泌催乳素的垂体肿瘤（催乳素瘤）、嗜铬细胞瘤、乳癌患者禁用。

3）禁止与酮康唑口服制剂、红霉素或其他可能会延长QTc间期的CYP3A4酶强效抑制剂（例如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素）合用。

4）中重度肝功能不全的患者禁用。

三、【用法用量】调整为：成人一日3次，一次10mg，每日不得超过40mg；35kg以下儿童每日口服最多三次，每次0.25mg/kg体重；35kg以上儿童每日口服最多三次，每次10mg。

国外和多潘立酮相关的警示

据《健康时报》在《这个药在美国是非法药物，中国人居然把它当成常备药！》一文中，表示，2007年，吗丁啉于1985年在加拿大上市，加拿大卫生部发布了9例与多潘立酮相关的心律失常报告，包括心律不齐、房颤、室性心动过速、心动过缓、心悸、QT间期延长和扭转型室性心动过速等，患者年龄范围为2个月至74岁。

2015年，加拿大卫生部更加肯定风险相关性，称多潘立酮会小幅增加严重室性心律失常或心源性猝死的风险。加拿大卫生部再次建议，开始应先以尽可能小的剂量用药，建议每日剂量不超过30mg，疗程越短越好。

2014年4月，欧洲药品管理局（EMA）发布报告，认为多潘立酮与严重心脏疾病风险相关，建议在整个欧盟范围内限制其适应症，仅用于缓解恶心和呕吐症状，不再用于治疗其他适应症如胀气或烧心，并建议在成人和体重超过35kg的青少年中将剂量减小至10mg，每日最多3次，使用不应超过1周。

国家食品药品监督管理局关于修订紫杉醇注射液说明书的公告

（2016年第151号）

2016年09月14日发布

为进一步保障公众安全用药，国家食品药品监督管理总局决定对紫杉醇注射液说明书的【用法用量】项进行修订。现将有关事项公告如下：

一、所有紫杉醇注射液生产企业应根据《药品注册管理办法》等有关规定，按照紫杉醇注射液说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于2016年11月15日前报省级食品药品监督管理部门备案。

修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各紫杉醇注射液生产企业应当采取有效措施做好紫杉醇注射液的使用和安全性问题的宣传和培训，指导医生合理用药。

二、临床医师应仔细阅读紫杉醇注射液说明书的新修订内容，在选择用药时，应根据新修订的说明书进行充分的效益/风险分析。

三、紫杉醇注射液为处方药，患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读紫杉醇注射液说明书的新修订内容。

食品药品监管总局

2016年9月12日附件

紫杉醇注射液说明书修订要求

【用法用量】项下的预防用药中，“苯海拉明（或其同类药）50mg，在用本品之前30—60分钟静注”修订为“苯海拉明（或其同类药）50mg，在用本品之前30—60分钟静注或深部肌肉注射”。

【药物警戒】口服青霉素，也须做皮试

曾有媒体报道，一名63岁老人因感冒服用阿莫西林后，突然出现强烈的过敏反应，几经抢救，最后仍然死亡了。事后调查发现，老人用药前未做青霉素皮肤敏感试验。这引起公众关注。阿莫西林属于青霉素类药，在很多人的印象中，青霉素类药注射前需要做皮试，皮试阴性才能使用，这是常识。但是，口服青霉素也需要做皮试吗？

青霉素皮试不分口服和注射

阿莫西林等青霉素类药的口服制剂的说明书和《临床用药须知》都要求，使用青霉素类药前均须做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用；原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》也特别指出，无论采用何种给药途径（口服、注射或外用），用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史以及过敏性疾病史，并先做青霉素皮肤试验。

滴眼剂也可引发过敏反应

利用中国知网数据库，检索标题包含“青霉素”或“西林”、“口服”、“过敏”在内的文献，发现多篇关于口服青霉素类药引起过敏反应等不良反应的报道，严重者也有致死。不仅口服药能过敏，甚至有文献报道，有患者自行使用青霉素类滴眼液治疗眼病，却发生急性过敏反应而致死。为此，《抗菌药物临床应用指导原则》还强调，青霉素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

药品纯度和过敏体质是诱因

从药物角度看，青霉素类药本身并不是过敏原，之所以容易产生过敏反应，是其在合成、

生产过程中引入了杂质，如青霉噻唑等高聚物所致。因此，杂质含量的高低和过敏反应的发生率是呈正比的，而控制杂质含量就可以控制过敏反应的发生率。

但事情并没有这么简单，为什么用同一批次的药品，有的人没事儿，有的人却可导致死亡呢？这是因为，发生过敏反应还与个人的体质有关，有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病史的人都属于过敏性体质，都应小心药物过敏。特别是已有青霉素类药过敏史的人更应禁用此类药，并应在就诊时主动告知医生。

青霉素的临床使用还应规范

确实，口服青霉素类药引发过敏反应的情况一般要比注射剂少，再加上科普宣传不够，皮试麻烦致患者依从性差，导致部分基层医疗机构未经皮试确认阴性，就给患者使用青霉素类药，造成用药安全隐患。

在“临床药师网”进行的一项有关医院口服青霉素类药是否皮试的调查中笔者发现，18%的医务人员认为“如说明书有要求或者国家有规定，才做皮试”，其对药品说明书和《临床用药须知》的知晓程度令人堪忧；调查还提示，只有18%的医院口服青霉素类药均做皮试。不仅如此，阿莫西林在很多普通药店均无需做皮试就可以买到。因此，规范使用包括青霉素类药在内的抗菌药物，是患者、医院、药店以及监管机构的共同责任。

延伸阅读

常用的口服青霉素类药

耐酸青霉素类：青霉素V钾；

耐酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林；

广谱青霉素类：阿莫西林、氨苄西林、仑氨西林、舒他西林等。