近视调查问卷 - 360文档中心

近视情况调查问卷

近视情况调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
2、你的近视属于_____? 【单选题】
○ A、先天
○ B、后天
3、你的父母近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
4、你近视多少度？【单选题】
○ A、100°以下
○ B、100°~200°
○ C、200°~300°
○ D、300°~400°E、
○ E、500°~700°
○ F、700°以上（半个瞎子）
5、你近视多久了？【单选题】
○ A、3个月
○ B、半年~一年
○ C、一年~两年
○ D、两年以上
6、你平时有没有主动注意用眼？【单选题】
○ A、没有
○ B、很少几乎没有
○ C、有时会
○ D、经常或很在意眼睛的使用
7、你玩手机玩电脑的频率是？【单选题】
○ A、1小时
○ B、1到2小时
○ C、3小时以上
8、你每天学习（做作业或看书）的时间为？【单选题】
○ A、1小时
○ B、2小时
○ C、3小时
○ D、4小时以上
9、你了解一些保养眼镜的方法吗？【单选题】
○ A、不知道
○ B、懂一点点
○ C、注意眼镜的保养
10、你认为你近视的原因是？（多选）【多选题】
□ A、看书或做作业姿势不正确导致
□ B、玩手机玩电脑看电视过于频繁导致
□ C、因意外导致
□ D、经常熬夜看电视剧
□ E、其他。

学校近视防控调查问卷模板

尊敬的师生们：您好！为了全面了解我校学生的视力健康状况，有效预防和控制近视的发生和发展，我校特开展此次近视防控调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地制定近视防控措施，保障学生视力健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年级：- A. 小学- B. 初中- C. 高中- D. 其他2. 您的性别：- A. 男- B. 女3. 您的年龄：- A. 6-10岁- B. 11-14岁- C. 15-18岁二、视力状况4. 您目前的视力状况：- A. 正常- B. 近视- C. 远视- D. 散光- E. 其他（请说明）5. 您近视的度数是多少？（仅近视学生填写）- 左眼：_______度- 右眼：_______度6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？- A. 是- B. 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间有多长？（仅佩戴眼镜或隐形眼镜的学生填写） - A. 1年以内- B. 1-3年- C. 3-5年- D. 5年以上三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？- A. 1小时以内- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 3小时以上10. 您的坐姿是否正确？- A. 是- B. 否11. 您是否经常揉眼睛？- A. 是- B. 否12. 您是否有阅读时距离过近、长时间看书、使用电子产品等不良用眼习惯？ - A. 是- B. 否四、视力保健措施13. 您是否了解近视防控的相关知识？- A. 是- B. 否14. 您是否接受过视力保健方面的培训或指导？- A. 是- B. 否15. 您是否参加过学校组织的视力保健活动？- A. 是- B. 否16. 您认为学校在近视防控方面有哪些不足之处？- （请简要描述）17. 您对学校近视防控工作有哪些建议？- （请简要描述）感谢您的参与！祝您视力健康！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况填写问卷。

近视相关调查问卷

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

近视人群现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。

关于眼睛近视的调查问卷

关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。

)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。

近视情况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国近视人群的现状，提高公众对近视问题的关注，我们特开展此次近视情况调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（1）是（2）否5. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视的成因：（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）其他7. 您近视的发展情况：（1）稳定（2）逐年加深（3）先加深后稳定（4）其他三、近视治疗与干预8. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否9. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否10. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的舒适度如何？（1）非常舒适（2）舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒服11. 您是否接受过近视防控措施？（1）是（2）否12. 您接受的近视防控措施有哪些？（1）控制近距离用眼时间（2）增加户外活动时间（3）定期进行视力检查（4）佩戴防蓝光眼镜（5）其他四、近视对生活的影响13. 您认为近视对您的生活造成了哪些影响？（1）学习工作受到影响（2）社交活动受到影响（3）心理压力增大（4）其他14. 您对近视防控方面的建议：（1）加强近视预防知识的普及（2）提高学校、家庭、社会对近视防控的重视（3）加大近视防控措施的实施力度（4）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】备注：本问卷旨在了解我国近视人群的现状，为近视防控提供参考依据。

请您根据自身实际情况填写，如有疑问，请随时与我们联系。

近视调查家长问卷

近视调查家长问卷您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。

我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。

为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。

为了保证问卷的完整性，请不要漏答。

本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！1. 您的孩子的性别：A男B女2. 您的学历：A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生3. 您的孩子定期去医院检查视力吗：A总是B时常C偶尔D从未（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。

儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。

谢谢配合！）4. 您是如何发现孩子视力功能出现异常的？A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查5. 您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视6. 您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有7. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?A是B否8. 您的孩子是否主动配合治疗？A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9. 您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?A非常大B较大C一点点 D 没有10. 您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未11. 您近视多少度：A100度以下B100度~500度C500度以上12. 您是否有定期带孩子到医院检查视力：A有B没有13. 您是否经常督促孩子做眼睛保健：A有B没有14. 您的近视知识来源于哪里：A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他15. 您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上16. 您的孩子每天做多长时间家庭作业：A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上17. 您的孩子每周上几个辅导班：A 1~2个B 2~4个C 4个以上18. 您家中的室内光线环境如何：A明亮B一般C昏暗19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：A 2米以内B 2～3米C 3米以上20.您的孩子挑食吗：A总是B时常C偶尔D从未21.您的孩子在家中经常吃水果吗：A总是B时常C偶尔D从未22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：A总是B时常C偶尔D从未23.您的孩子的睡眠质量如何：A好B一般C不好24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：A总是B时常C偶尔D从未25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：26. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他27. 您如何看待近视A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意C听说现在已经可以做手术治好近视了。

高中生近视调查问卷

高中生近视调查问卷调查目的本调查问卷旨在了解高中生近视的普遍情况，以及相关的生活惯和因素，以便为预防和治疗近视提供参考和建议。

调查内容请您根据自己的情况回答以下问题（请在方框内打钩）：1. 你是男生还是女生？- [ ] 男生- [ ] 女生2. 你的年级是？- [ ] 高一- [ ] 高二- [ ] 高三3. 你是否有近视？- [ ] 是- [ ] 否4. 如果你有近视，近视度数是多少？- [ ] -1.00D 或以下- [ ] -1.00D 到 -3.00D- [ ] -3.00D 到 -6.00D- [ ] -6.00D 以上5. 你每天用眼的时间（包括上课、看书、用电子设备等）大约有多长？- [ ] 不到1小时- [ ] 1小时到3小时- [ ] 3小时到5小时- [ ] 5小时以上6. 你是否经常使用电子设备（如手机、平板电脑、电视等）？- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不使用7. 你是否经常阅读书籍？- [ ] 经常（每天阅读超过30分钟）- [ ] 偶尔（每周阅读几次）- [ ] 很少（每个月阅读一次或更少）- [ ] 从不阅读8. 你是否参加体育锻炼？- [ ] 是（每周参加三次及以上）- [ ] 否9. 你在室内研究或工作时，是否常常忽视休息或用眼保护？- [ ] 是- [ ] 否10. 你每天晚上睡眠的时间大约有多长？- [ ] 不到6小时- [ ] 6小时到8小时- [ ] 8小时到10小时- [ ] 10小时以上11. 你是否有家族中有近视的人？- [ ] 是- [ ] 否12. 对于预防近视，你认为以下哪种因素最重要？- [ ] 合理用眼- [ ] 注意用眼卫生- [ ] 适当室外活动- [ ] 科学用眼镜谢谢您的参与！请将填好的问卷交给调查员。

幼儿园近视眼调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿园幼儿的视力健康状况，预防近视眼的发生，提高幼儿的视力保护意识，我们特制定此调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 孩子性别：（）A. 男B. 女3. 孩子出生日期：（）4. 孩子所在班级：（）二、家庭视力状况5. 您的家庭中，是否有近视成员？A. 是B. 否6. 您的孩子的父母或直系亲属中，近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上7. 您认为孩子的家庭环境对视力有何影响？A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 无影响三、幼儿视力状况8. 您的孩子是否患有近视？A. 是B. 否9. 您的孩子近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上10. 您的孩子近视眼发病时间大约是？A. 3岁以前B. 3~5岁C. 5~8岁D. 8岁以上11. 您的孩子是否因视力问题影响学习或生活？A. 是B. 否12. 您的孩子是否在日常生活中表现出以下视力问题？A. 视物模糊B. 眨眼频繁C. 头痛、眼疲劳D. 其他四、视力保护措施13. 您是否了解近视眼的预防知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不了解14. 您家孩子是否每天坚持做眼保健操？A. 是B. 否15. 您家孩子是否在用眼时保持正确的姿势？A. 是B. 否16. 您家孩子是否在户外活动时间充足？A. 是B. 否17. 您家孩子是否接触过多电子产品？A. 是B. 否18. 您家孩子是否在阅读、写作等用眼时，光线充足？A. 是B. 否19. 您认为以下哪些因素可能导致孩子近视？A. 家庭遗传B. 用眼过度C. 缺乏户外活动D. 其他20. 您认为幼儿园在视力保护方面应采取哪些措施？A. 定期开展视力检查B. 加强视力保护教育C. 优化教学环境D. 其他请您在填写问卷时，如有疑问，可向幼儿园教师咨询。

近视问卷调查

近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。

A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。

高中生近视调查问卷

高中生近视调查问卷
1、你是否近视【单选题】
○ 是
○ 否
2、你是否有在走路摇晃的过程中看书或玩手机？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 没有
3、你是否有保持每日做眼保健操？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
4、你看书时或玩手机时是否有用正确姿势？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
5、你是否有在走路摇晃的过程中看书或玩手机？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 没有
6、如果你近视了，是否经常有戴眼镜的习惯？【单选题】
○ 有
○ 很少
○ 没有
7、你平时有没注意护眼？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
8、你近视的原因是？【单选题】
○ 先天性
○ 后天性
○ 其它
○ 不近视
9、请问你的眼睛度数是否越来越高？【单选题】
○ 是
○ 否
10、请问你现在的眼睛度数是多少？【填空题】
________________________
11、4、你每天花在上网.玩手机的时间大概是多久？【填空题】
________________________
12、最后，请你说说你觉得你近视的主要原因是什么？【填空题】
________________________。

有关医学生近视眼各方面的调查问卷

有关医学生近视眼各方面的调查问卷1、性别【单选题】○ 男○ 女2、年级【单选题】○ 大一○ 大二○ 大三○ 大四3、专业【填空题】________________________4、本人是否近视？【单选题】○ 是○ 否5、本人近视的程度【单选题】○ 不近视○ 轻度近视○ 中度近视○ 重度近视6、近视开始的时间【单选题】○ 不近视○ 大学开始○ 高中开始○ 初中开始○ 小学开始○ 幼儿园开始○ 出生就有7、父母是否近视？【单选题】○ 父亲近视，母亲不近视○ 父亲不近视，母亲近视○ 父母亲都不近视○ 父母亲都近视8、平时读书写字的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时9、平时读书写字时，眼睛离书本的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm10、你平时读书写字的姿势和习惯（多选）【多选题】□ 趴着看书、写字□ 躺在床上看书□ 低着头看书□ 手撑着头歪头看书□ 在车内看书□ 坐端正的看书□ 其他11、平时在弱光或强光照射的环境下读写【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是12、平时戴着近视眼镜看书写字【单选题】○ 从不○ 经常○ 总是13、平时使用手机的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时14、眼睛离手机屏幕的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm15、平常看手机的习惯是（多选）【多选题】□ 在阳光下□ 躺者□ 坐在课桌前□ 边走边看□ 坐车上看□ 其他16、平时戴着近视眼镜玩手机【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是17、平时使用电脑的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时18、平时使用电子设备看小说【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是19、平时使用电子设备玩游戏【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是20、平时使用电子设备看视频【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是21、晚上关着灯使用手机或电脑等电子设备【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是22、持续用眼30分钟后适量休息【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是23、平时使用眼药水【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是24、平时做眼保健操【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是。

关于中学生近视情况的调查问卷

关于中学生近视情况的调查问卷
关于中学生近视情况的调查问卷
随着学习任务和工作压力的增加，近视的人也越来越多，对此我们展开了一个课题研究，望您能参与此次的调查问卷，谢谢合作！
一、 1.你的职业是？
A.普通工作者
B.学生
2. 你的年纪是
A.青少年
B.中老年
3. 你的眼睛近视吗？
A.是
B.否
4. 你带眼镜吗？
A.是 B否
5. 你平常是否会注意避免用眼过度？
A.是
B.否
6. 你平常是否会做眼保健操？
A.是
B.否
7.你认为近视对你的生活有影响吗？
A.有 B没有
8. 你是否认为近视是可以避免的？
A.是
B.否
二、对于近视你有什么看法？。

关于近视成因调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视的成因，从而采取有效的预防和控制措施，我们特此开展本次调查。

本问卷旨在收集有关近视成因的数据，所有信息仅用于研究目的，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 0-5岁B. 6-10岁C. 11-15岁D. 16-20岁E. 21-30岁F. 31-40岁G. 41-50岁H. 50岁以上3. 您目前是否患有近视：A. 是B. 否4. 您近视的度数范围：A. 100度以下B. 100度-300度C. 300度-500度D. 500度以上二、生活习惯5. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上6. 您每天阅读的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上7. 您是否在过暗或过亮的环境中看书、写字：A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您是否躺着看书、玩手机：A. 经常B. 偶尔C. 从不9. 您是否定期进行户外活动：A. 每天C. 每月D. 很少三、用眼卫生10. 您是否保持正确的读写姿势：A. 是B. 否11. 您是否经常进行眼保健操：A. 每天B. 每周C. 每月D. 很少12. 您是否定期进行视力检查：A. 是B. 否四、家庭背景13. 您的父母是否患有近视：A. 父亲患有B. 母亲患有C. 双方都患有D. 双方都没有14. 您所在家庭的教育程度：A. 文盲或小学C. 高中/中专D. 大学及以上15. 您所在家庭的收入水平：A. 低收入B. 中等收入C. 高收入五、其他因素16. 您是否有近视家族史：A. 是B. 否17. 您是否患有其他眼病：A. 是B. 否18. 您是否认为近视与饮食有关：A. 是B. 否请您在填写完以上问卷后，将问卷提交至以下方式：邮箱：***********电话：xxx-xxxx-xxxx微信：xxx再次感谢您的参与与支持！祝您生活愉快！。

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。

我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。

“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。

本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。

通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。

并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。

一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。

防治近视调查问卷

防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。

为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。

调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。

希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。