呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

呼吸内科住院医师规范化培训管理制度

一、住院医师查房制度

（1）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

二、病历书写规范与管理制度

1、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

（6）日期和时间写作举例：2002.1.26. 4：20

（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、呼吸内科病历书写要求

（1）入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或未戒烟）；具体结婚年龄（如24岁结婚）；职业病史询问（如矽肺患者采石工作史）；问清楚兄弟姐妹个数(如1哥2姐3妹1弟，均体健)；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）

（2）入院前三天(包括转科病人)病程书写：第一天为首次病程录(转入记录)，第二天×××主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写×××(副)主任医师代主治医师首次查房记录），第三天×××(副)主任医师首次查房记录(辅助检查需写入最新的入院检查结果)，另第三天还需写病情告知(需用首席医师工号提交签字)

（3）后续病程记录书写：普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次(副)主任医师查房，每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出(如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要需记录)、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化)

（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2.0静滴qd）

（5）痰培养：阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用

（6）血气分析：结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重

（7）病历叠放顺序：最新检验单、辅检单等→体温单→长期、临时医嘱单→入院大病历→首次病程记录→病情告知→会诊单→告知书、授权书、医患协议书→有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等→检查单(按时间顺序从早到晚)→打印的检验单(按时间顺从晚到早)→入院证、病案首页等→门诊病历等

三、日常工作制度

(1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制。

(2)、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。

(3)、做好查房准备，随同上级医师查房，准确全面地向上记忆是报告病历，并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。

(4)、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗缺陷的发生。

(5)、认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文。

(6)、随时巡视病房，做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间，值班医师必须做好交接班工作。

(7)、随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。

(8)、参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。