医疗机构名称申请核定表
协议医疗机构变更核定表格(Excel版)
辖区医保经办 机构初审意见
（盖章） 年月日
领导审定意见
பைடு நூலகம்
说 明：
2.附报执 业许可证
基本医疗保险医疗机构信息变更申报核定表
医疗机构结算编号：
原登记信息
所属辖区：
医疗机构名称：
经营地址： 法定代表人（负责人）姓名： 联系电话： 医保办负责人（联系人）姓名： 联系电话： 医院级别： 结算级别： 盈利性质： 医疗 机构 隶属关系： 上级主管部门（或总机构）： 批准 执业许可 营业 证： 证件 统一社会信用代码 编号 或组织机构代码：
其他变更事项：
（盖）章
变更后信息
所属辖区:
医疗机构名称：
经营地址： 法定代表人（负责人）姓名： 联系电话： 医保办负责人（联系人）姓名： 联系电话： 医院级别： 结算级别： 盈利性质： 医疗 机构 隶属关系： 上级主管部门（或总机构）：
批准 执业许可 营业 证： 证件 统一社会信用代码 编号 或组织机构代码：
设置医疗机构申请样例(婺城)
金华市医疗机构名称申请核定表设置医疗机构申请书被申请机关: 金华市婺城区卫生和计划生育局填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
金华市医疗机构设置审批指南：1、先进行医疗机构名称核定申请；2、填写医疗机构名称申请核定表，同时递交医疗机构法定代表人/或负责人任职证明；3、取得医疗机构核准通知函；4、递交《设置医疗机构申请书》（一式两份）和拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》；5、递交设置可行性研究报告（具体内容见《医疗机构管理条例实施细则》第十五条）（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析；6、递交选址报告（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积；7、递交建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；8、递交医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；9、递交申请人资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；10、递交提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件。
医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：湖南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。
没有主管单位的，一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
卫生所(诊所)设置申请审批表1
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日
《医疗机构设置申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《医疗机构分类登记审批表》(样表)
设置医疗机构申请书
被申请机关: 福建省卫生和计划生育委员会
设置单位（人）：（章）
2018年X月X日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：福建省卫生和计划生育委员会
表三:
医疗机构分类登记审批表
续表三
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
设置医疗机构申请审批表(一)
□急诊医学科□康复医学科□麻醉科□医学检验科□病理科
□医学影像科□中医科□中西医结合科
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他：
法定代表人
姓名
性别
出生日期年Leabharlann 日职称学历专业
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投资总额
申请性质
□非营利性□营利性
设置医疗机构申请审批表
申请单位（人）
申请日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
类别
□医院□门诊部□诊所□卫生所□卫生服务站□其它：
名称
服务对象
□社会□内部
所有制形式
□全民□集体□私人□中外合资合作□其他：
医疗机构地址
联系电话
诊疗科目
□预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□妇女保健科
提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
设置单位（人）：签字盖章
受理意见：
年月日
审查意见：
年月日
分管领导意见：
年月日
主管领导核批意见：
年月日
注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
08医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知通知函存根）一、提交的材料1、核定营利性医疗机构需提交工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件1份；2、核定非营利性医疗机构不需要提交其他材料。
二、名称核定要求医疗机构名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关要求：第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为:医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称:地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则:(一)医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限:(二)前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用:(三)名称必须名符其实:(四)名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应:(五)各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称,其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称:(六)国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设雷单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称:(一)有损于国家、社会或者公共利益的名称:(二)侵犯他人利益的名称:(三)以外文字母、汉语拼音组成的名称:(四)以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称:(五)含有“疑难病”、“专治”、“专家”“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称: (六)超出登记的诊疗科目范围的名称:(七)省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十五条除专科疾病防治机构以外,医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称,确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
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（医疗机构名称核定通知通知函存根）
一、提交的材料
1、核定营利性医疗机构需提交工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》复印件1份；
2、核定非营利性医疗机构不需要提交其他材料。
二、名称核定要求
医疗机构名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关要求：
第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为:医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称:地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则:
(一)医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限:(二)前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用:(三)名称必须名符其实:(四)名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应:(五)各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称,其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称:(六)国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设雷单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称:
(一)有损于国家、社会或者公共利益的名称:(二)侵犯他人利益的名称:(三)以外文字母、汉语拼音组成的名称:(四)以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称:(五)含有“疑难病”、“专治”、“专家”“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称: (六)超出登记的诊疗科目范围的名称:(七)省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十五条除专科疾病防治机构以外,医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称,确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
卫生部其他规定：不得使用“男子”、“女子”等产生歧义的词语作为识别名称。
营利性医疗机构不应核定为××有限责任公司等名称。