间质性肺疾病诊断思路

间质性肺疾病的临床诊断思路

中南大学湘雅医院呼吸内科

一、间质性肺疾病的相关定义

弥漫性肺疾病(Diffuse Lung Disease/Disorders，DLD):指在肺部影像学或病理学上表现为广泛、多发性病变的疾病。有人也称为“肺间质纤维化“或称为”间质性肺炎“等等。包括所有肺实质和肺间质性疾病在内，病灶的定位广泛。

间质性肺疾病（Interstitial Lung Disease, ILD）：是一组异源性疾病，也称¡°弥漫性实质性肺疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease, DPLD)¡±,指主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管，以弥漫性肺泡单位非肿瘤、非感染、非特异性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理变化，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(D L CO)功能降低和低氧血症为临床表现的一大类肺部疾病构成的临床-病理实体的总称。

ILD病变不仅局限于肺间质，而且常伴有肺实质受累，也可累及细支气管和肺血管，因此，ILD也有人称为°弥漫性肺疾病(DLD)“。

二、ILD 的分类

（一）ATS/ERS的临床-影像-病理分类（2002）

（二）间质性肺疾病的临床分类

按病因是否清楚分: 1. 病因已明 2. 病因未明

1. 病因已明

（1）与环境／职业有关的ILD：

（2）与药物/治疗相关的ILD：

（3）放射线损伤：放射性肺炎

（4）与微生物感染（病毒、细菌、真菌、原虫、卡氏肺孢囊虫、寄生虫）有关的ILD：（5）与疾病有关的ILD：

（6）与农药有关的ILD：白草枯

2. 病因未明

（1）原发性ILD

（2）胶原血管病相关性ILD

（3）肺泡充填性ILD

（4）肺血管炎相关性ILD

（5）肺血管相关性ILD：

（6）淋巴增殖性疾病肺受累

（7）肝病相关性ILD

（8）肠道病相关性ILD

（9）其他ILD

3．按具体病因分类

（1）特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)

一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。

（2）非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)

原因不明；组织学上缺少诊断任何其他一种间质性肺炎特征的间质性肺疾病；

组织病理学上是独立的病变实体,是IPF组织病理学分型之一；

对糖皮质激素的反应和预后较好。

具体分类: 略.

三、间质性肺疾病的诊断方法

（一）病史

1. 起病特点: 包括症状、体征出现的时间和疾病演变的情况。大多数DILD缓慢起病，包括结节病、肺泡蛋白沉着症以及一部分EAA和药物相关肺疾病等。急性(病程短于4-6周)起病的DILD多由于感染、肺水肿(心源性与非心源性)、肺出血引起。EAA、药物相关肺疾病、毒性物质相关肺炎、AIP、COP也可急性起病。

2. 年龄和性别：20-40岁之间，结节病、组织细胞增多症X、LAM及胶原病相关的DILD比较常见。IPF多发生在50岁以上人群。LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女。胶原病相关的DILD也多见于女性。

3. 既往史：胸部放疗是DILD的常见病因。免疫低下患者包括接受皮质激素、免疫抑制剂治疗或AIDS患者，感染，尤其卡氏肺孢子虫感染是最常见的病因。反复发生自发性气胸，提示LAM及组织细胞增多症X。详细的系统性疾病史常有助于确定DILD的病因。

4. 用药史：药物如呋喃妥因、金制剂、胺碘酮、甲氨喋呤、博莱霉素和三环类抗抑郁药均可引发DILD。病人既往和现在的用药情况均应询问、记录，包括剂量、用法和疗程等。

5. 职业接触史：暴露于有机物质可引发EAA(农民肺、饲鸽者肺等)；暴露于无机物质可引发尘肺。应详尽地了解职业接触史包括工作活动的细节和任何可能接触到的无机粉尘的时间和环境，应按照时间顺序记载全部相关的工作活动。

6. 家族史：IPF、肺泡微石症、神经纤维瘤病可有家族史。

（二）临床表现

1．症状: 多中年发病。亚急性或隐匿起病，进行性加重。

主要症状：渐进性加重的呼吸困难，伴干咳。

表现：进行性气急，干咳为主，少痰或少量白黏痰，咯血少见，

可有胸闷，胸痛少见.

晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。

有时伴随发热。

部分患者可无任何症状，仅是由于其他原因行胸部影像学检查时偶然发现。2．体征:呼吸增快常是ILD的最早表现(＞24次/min),胸廓呼吸运动度减弱；

两肺可闻细湿罗音或捻发音；可有爆裂音(Velcro啰音)；

少部分患者和严重低氧血症者可以有杵状指（见于2/3的DILD），很少见于结节病。

Velcro啰音和杵状指并非见于所有DILD。

喘鸣的存在提示EAA或肺嗜酸性粒细胞增多症。

随着DILD的进展，可逐渐出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病甚至右心衰竭体征。

可有其它胶原-血管性疾病的表现。

（三）血液检查

动脉血气分析：低氧血症（PaO2↓）

丙种球蛋白增高; 部分患者抗核抗体(+), 类风湿因子(+),可发现冷凝免疫球蛋白

许多患者血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联。

（四）肺功能检查

早期肺功能可正常。最早期的改变：弥散功能减退。

（出现于X线影像改变前，可有低氧血症）

典型改变：限制型通气功能障碍。

表现：第一秒呼出量(FEV1.0)和用力肺活量(FVC)成比例下降、

一秒率(FEV1.0/FVC)正常或增加；

（五）支气管肺泡灌洗液

支气管肺泡灌洗液的细胞学及免疫细胞化学分析在DILD的诊断中占有相当重要的地位，已应用25年以上，在评价疾病活动度和病变进展、估测治疗反应和预后方面颇具价值。

NSIP特点：中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞增多，以淋巴细胞增多明显。

特发性肺纤维化回收液细胞总数增高（效应细胞总数可达正常的2～3倍），中性粒细胞比例增加。