间质性肺疾病诊断思路

间质性肺疾病的临床诊断思路中南大学湘雅医院呼吸内科一、间质性肺疾病的相关定义弥漫性肺疾病(Diffuse Lung Disease/Disorders，DLD):指在肺部影像学或病理学上表现为广泛、多发性病变的疾病。

有人也称为“肺间质纤维化“或称为”间质性肺炎“等等。

包括所有肺实质和肺间质性疾病在内，病灶的定位广泛。

间质性肺疾病（Interstitial Lung Disease, ILD）：是一组异源性疾病，也称¡°弥漫性实质性肺疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease, DPLD)¡±,指主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管，以弥漫性肺泡单位非肿瘤、非感染、非特异性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为基本病理变化，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(D L CO)功能降低和低氧血症为临床表现的一大类肺部疾病构成的临床-病理实体的总称。

ILD病变不仅局限于肺间质，而且常伴有肺实质受累，也可累及细支气管和肺血管，因此，ILD也有人称为°弥漫性肺疾病(DLD)“。

二、ILD 的分类（一）ATS/ERS的临床-影像-病理分类（2002）（二）间质性肺疾病的临床分类按病因是否清楚分: 1. 病因已明 2. 病因未明1. 病因已明（1）与环境／职业有关的ILD：（2）与药物/治疗相关的ILD：（3）放射线损伤：放射性肺炎（4）与微生物感染（病毒、细菌、真菌、原虫、卡氏肺孢囊虫、寄生虫）有关的ILD：（5）与疾病有关的ILD：（6）与农药有关的ILD：白草枯2. 病因未明（1）原发性ILD（2）胶原血管病相关性ILD（3）肺泡充填性ILD（4）肺血管炎相关性ILD（5）肺血管相关性ILD：（6）淋巴增殖性疾病肺受累（7）肝病相关性ILD（8）肠道病相关性ILD（9）其他ILD3．按具体病因分类（1）特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。

（2）非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)原因不明；组织学上缺少诊断任何其他一种间质性肺炎特征的间质性肺疾病；组织病理学上是独立的病变实体,是IPF组织病理学分型之一；对糖皮质激素的反应和预后较好。

具体分类: 略.三、间质性肺疾病的诊断方法（一）病史1. 起病特点: 包括症状、体征出现的时间和疾病演变的情况。

大多数DILD缓慢起病，包括结节病、肺泡蛋白沉着症以及一部分EAA和药物相关肺疾病等。

急性(病程短于4-6周)起病的DILD多由于感染、肺水肿(心源性与非心源性)、肺出血引起。

EAA、药物相关肺疾病、毒性物质相关肺炎、AIP、COP也可急性起病。

2. 年龄和性别：20-40岁之间，结节病、组织细胞增多症X、LAM及胶原病相关的DILD比较常见。

IPF多发生在50岁以上人群。

LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女。

胶原病相关的DILD也多见于女性。

3. 既往史：胸部放疗是DILD的常见病因。

免疫低下患者包括接受皮质激素、免疫抑制剂治疗或AIDS患者，感染，尤其卡氏肺孢子虫感染是最常见的病因。

反复发生自发性气胸，提示LAM及组织细胞增多症X。

详细的系统性疾病史常有助于确定DILD的病因。

4. 用药史：药物如呋喃妥因、金制剂、胺碘酮、甲氨喋呤、博莱霉素和三环类抗抑郁药均可引发DILD。

病人既往和现在的用药情况均应询问、记录，包括剂量、用法和疗程等。

5. 职业接触史：暴露于有机物质可引发EAA(农民肺、饲鸽者肺等)；暴露于无机物质可引发尘肺。

应详尽地了解职业接触史包括工作活动的细节和任何可能接触到的无机粉尘的时间和环境，应按照时间顺序记载全部相关的工作活动。

6. 家族史：IPF、肺泡微石症、神经纤维瘤病可有家族史。

（二）临床表现1．症状: 多中年发病。

亚急性或隐匿起病，进行性加重。

主要症状：渐进性加重的呼吸困难，伴干咳。

表现：进行性气急，干咳为主，少痰或少量白黏痰，咯血少见，可有胸闷，胸痛少见.晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。

有时伴随发热。

部分患者可无任何症状，仅是由于其他原因行胸部影像学检查时偶然发现。

2．体征:呼吸增快常是ILD的最早表现(＞24次/min),胸廓呼吸运动度减弱；两肺可闻细湿罗音或捻发音；可有爆裂音(Velcro啰音)；少部分患者和严重低氧血症者可以有杵状指（见于2/3的DILD），很少见于结节病。

Velcro啰音和杵状指并非见于所有DILD。

喘鸣的存在提示EAA或肺嗜酸性粒细胞增多症。

随着DILD的进展，可逐渐出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病甚至右心衰竭体征。

可有其它胶原-血管性疾病的表现。

（三）血液检查动脉血气分析：低氧血症（PaO2↓）丙种球蛋白增高; 部分患者抗核抗体(+), 类风湿因子(+),可发现冷凝免疫球蛋白许多患者血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联。

（四）肺功能检查早期肺功能可正常。

最早期的改变：弥散功能减退。

（出现于X线影像改变前，可有低氧血症）典型改变：限制型通气功能障碍。

表现：第一秒呼出量(FEV1.0)和用力肺活量(FVC)成比例下降、一秒率(FEV1.0/FVC)正常或增加；（五）支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液的细胞学及免疫细胞化学分析在DILD的诊断中占有相当重要的地位，已应用25年以上，在评价疾病活动度和病变进展、估测治疗反应和预后方面颇具价值。

NSIP特点：中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞增多，以淋巴细胞增多明显。

特发性肺纤维化回收液细胞总数增高（效应细胞总数可达正常的2～3倍），中性粒细胞比例增加。

BALF中不同细胞成分改变的临床意义⑴中性粒细胞>10%，提示病变处于活动期，应施予激素治疗；⑵以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后也相应较好；⑶中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒药物，预后不良。

⑷结节病患者BALF中活化的T淋巴细胞>28%提示病变处于活动期，需施予激素治疗；⑸嗜中性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，示疾病处于晚期纤维化阶段，激素疗效差。

（六）肺活检:是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。

对诊断不明者需肺活检确诊。

1．经支气管镜肺活检2．开胸肺活检3．经胸腔镜肺组织活检术4．经皮肺穿刺活检（七）淋巴结活检当淋巴结或其他脏器受累时，淋巴结活检可验证肺活检的诊断或提供病因诊断。

（八）67镓同位素肺扫描用67镓核素技术检查，显示67镓聚集于慢性炎性组织，敏感性可达90％。

可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性较低。

（九）影像学检查1．胸片检查(CXR)早期：可无异常。

常见异常征象：双肺弥漫性间质性渗出，呈现磨玻璃状阴影，也可呈斑片样渗出或网状阴影。

晚期：小的蜂窝状肺，以下肺及胸膜下病变明显。

典型表现：线(网)状、小结节样、网织结节样影及蜂窝状改变，通常弥漫分布，伴有肺野的缩小。

间质纤维化周围可出现肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变。

AIP、NSIP、DIP、COP、LIP、肺泡蛋白沉着症、EAA和肺嗜酸性粒细胞增多症病变呈肺泡分布。

COP、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症以及结节病可以表现为长时间存在的肺泡浸润影。

2．肺CT检查主要的HRCT检查表现：不规则线状阴影、小叶内间质增厚、小叶间隔增厚、支气管血管束异常、胸膜下弧线影、结节状囊状影、磨玻璃密度影、蜂窝影像和牵拉性支气管扩张等。

肺CT扫描诊断肺间质纤维化的主要根据是：蜂窝影像和牵拉性支气管扩张。

不同阶段ILD的CT影像改变早期改变：磨玻璃影像、胸膜下线和小叶内间质增厚。

终末阶段改变：蜂窝肺，牵拉性支气管扩张。

3. ILD影像学特点(1) ILD影像学特点—病灶本身特征①内部密度实变影: 炎性：密度均匀、支气管充气像；肺不张：密度均匀、无支气管充气像；肿瘤性：密度不均匀，内见坏死、空洞。

结节：转移瘤、粟粒性肺TB：结节内部密度均匀；DPB：结节内可见低密度空腔影；结核性肉芽肿、WG肉芽肿:多有空洞；过敏性肉芽肿、霉菌性肉芽肿:少有空洞；局灶性肺泡癌:多有“小泡征”。

②病灶边缘：碎石路征：肺泡蛋白沉积症:边缘多清楚、呈地图样分布；肺泡癌:边缘模糊，呈“月晕征”；结节影转移瘤、结核: 边缘光滑；过敏性肺泡炎: 边缘不清。

③钙化影：肺泡微结石症:粟粒结节多有钙化；矽肺结节或肉芽肿:也多有不规则钙化；粟粒结核、转移瘤、肺泡炎:无钙化；其他肉芽肿:钙化极少。

④气腔（有壁/无壁）：肺气肿、肺大泡:多为无壁气囊；肺囊肿、支扩、LAM:多为有壁气囊。

(2) ILD影像学特点—分布特征①单肺抑或双肺分布②上肺野或下肺野分布间质性肺炎、WG、蜂窝肺:下肺野为主；肺结核、嗜酸性粒细胞肺炎、结节病:上肺野为主。

③间质、实质或随机性结节间质粟粒结节: 结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎；实质性结节:吸入性病变，如尘肺、过敏性肺泡炎；随机性结节:以血行性病变为主，如粟粒性肺结核、血行性转移瘤。

④外围、中央或弥漫性分布肺野中央毛玻璃影: 首先考虑肺泡出血、肺水肿；肺野外围分布：间质性肺炎急性期、AIP、结缔组织病肺浸润。

肺野均匀分布：见于间质性肺炎、淋巴瘤肺浸润。

粟粒结节均匀分布：多为粟粒性肺结核、DPB、尘肺、肺泡炎；不均匀分布：支气管播散肺结核、局灶性细支气管炎、癌性淋巴管炎。

支扩以中央分布为主；蜂窝肺以外周为主。

(3) 影像特点—常见特殊征象1.树芽征（tree-in-bud）：细支气管粘液栓、肉芽肿、管壁增厚。

2.碎石路征（crazy paving apperance）：斑片状毛玻璃影和网格状小叶间隔增厚共存征象。

3.月晕征（halo sign）：结节灶或肉芽肿周围环形毛玻璃影。

4.小泡征（bullule sign）：结节灶、肉芽肿或是边区内较小的低密度含气影。

5.支气管血管束征：中轴支气管血管束周围间质增厚。

见于结节病、癌性淋巴管炎。

6.支气管充气征：提示肺实变，可除外肺不张。

7.支气管粘液征：提示肺不张。

8.CT下血管造影征：肺泡癌、肺不张。

9.空气潴留征（air trapping）：小气道病变。

4. 典型肺间质疾病病例5. 结缔组织疾病相关ILD及其病理(1)CTD相关ILD 影像特点①UIPX线主要表现：基底部，网状影，肺容积缩小，蜂窝肺HRCT分布特点：外周、胸膜下、基底部HRCT主要表现：不规则线条、网影，蜂窝肺，肺结构扭曲，牵拉性支气管扩张，局灶性毛玻璃影②NSIPX线主要表现：基底部为主，毛玻璃影和网状影;HRCT分布特点：外周、胸膜下、基底部，对称性HRCT主要表现：毛玻璃影、不规则线条影，实变阴影.③BOOPX线主要表现：两侧斑片状实变阴影HRCT分布特点：胸膜下、支气管束周围HRCT主要表现：斑片状实变阴影，毛玻璃影与结节阴影④DADX线主要表现：进行性弥漫性毛玻璃影或实变阴影HRCT分布特点：弥漫性HRCT主要表现：弥漫性毛玻璃影或实变阴影，晚期肺结构扭曲，牵拉性支气管扩张⑤LIPX线主要表现：网状阴影，小结节状阴影HRCT分布特点：弥漫性HRCT主要表现：薄壁囊腔，支气管扩张，小叶中央型结节阴影，毛玻璃影，小叶间隔和支气管血管束增厚(2)结缔组织疾病与ILD常见病理的相关性结缔组织疾病与ILD常见病理的相关性肺部病变SLE RA PSS PM/DM SS MCTD UIP + ++ ++ ++ + ++NSIP + + ++++ ++++ + +DAD ++ + + +BOOP + + ++ +淋巴细胞性肺炎+++ +肺泡出血+++气道疾病++ ++。