甲状腺炎

甲状腺炎

入院记录

主诉：颈部增粗10天。

现病史：患者10天前无意中发现颈粗，无明显怕热、多汗、心悸、胸闷、乏力、多食、消瘦，体重下降等症状,无烦躁易怒、夜间失眠、多梦，大便次数增多，无怕冷、耳鸣、记忆力减退等症状。到我院就诊，查甲功示TSH 2.43mIU/L，FT3 4.5pmol/L，FT4 12.53pmol/L，A-TPO >600IU/ml,TG 10.11ng/ml,A-TG 387.2IU/ml，诊断为“桥本甲状腺炎”，为求系统诊治入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠差，小便正常。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史。

月经婚育史：月经15，5天/28-30天，不详，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。适龄结婚，夫妻和睦,育有子女，孩子及丈夫均健康。

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。体格检查

T 36.6 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 111/73 mmHg

中年女性，发育正常，营养中等；神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，五官端正；双眼无突出，双眼细颤征(-)，瞳孔等大等圆,对光反射灵敏；听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛；鼻无异常分泌物，通气良好；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管无明显移位，颈静脉无怒张。甲状腺Ⅲº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肌紧张，未见胃形及肠型；全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；无移动性浊音，肠鸣音2-3次/分。脊柱及四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲，双下肢无水肿，双手细颤征(-)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌肌腱反射以及跟、膝腱反射正常，Babinski征(-),Oppenheim 征(-)，kernig征(-)，Brudzinski征(-)。

辅助检查

时间项目结果医院

2009.10.11 甲功 TSH 2.43mIU/L，FT3 4.5pmol/L，

FT4 12.53pmol/L，

A-TPO >600IU/ml,TG

10.11ng/ml,A-TG 387.2IU/ml。

滨医附院

2009.10.10 甲状腺彩超

甲状腺弥漫性增大，实质回声强弱不

均，血流丰富，流速增高。

滨医附院

初步诊断:

桥本甲状腺炎

首程

病例特点：

1.青年女性,既往体健。

2.患者10天前无意发现颈粗，无明显怕热、多汗、心悸、胸闷、乏力、多食、消瘦，体重下降等症状,无烦躁易怒、夜间失眠、多梦，大便次数增多，无怕冷、耳鸣、记忆力减退等症状。到我院就诊，诊断为"桥本甲状腺炎"，为求系统诊治入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠差，小便如常。

3.BP 111.0/73.0mmHg。一般状态尚可，神清语利，自动体位，查体合作。皮肤潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。双眼略突出，甲状腺IIIº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，第一心音亢进，肝脾肋下未及。

4.辅助检查：甲功(2009.10.11) TSH 2.43mIU/L，FT3 4.5pmol/L，FT4 12.53pmol/L，A-TPO >600IU/ml,TG 10.11ng/ml,A-TG 387.2IU/ml。

初步诊断：

诊断依据：1、青年女性,既往体健。

2、BP 111.0/73.0mmHg。一般状态尚可，神清语利，自动体位，查体合作。皮肤潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。双眼略突出，甲状腺IIIº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，第一心音亢进，肝脾肋下未及。

3、甲功(2009.10.11) TSH 2.43mIU/L，FT3 4.5pmol/L，FT4 12.53pmol/L，A-TPO >600IU/ml,TG 10.11ng/ml,A-TG 387.2IU/ml。

鉴别诊断：

1、结节性甲状腺肿：可出现甲状腺肿大，但一般无怕热、多汗、心悸等甲状腺毒症表现，甲功多数正常，吸碘率可升高，但无高峰前移，核素扫描可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。

2、甲状腺功能亢进：可出现怕热、多汗、心悸等甲状腺毒症表现，而甲状腺肿大，甲状腺功能不正常，吸碘率可升高，高峰前移。

诊疗计划：1、三级护理，低碘饮食；

2、完善必要的辅助检查，明确诊断；

3、其他对症支持治疗。

一般护理记录：患者因颈粗10天，门诊以“桥本甲状腺炎”于9：00步行入院，查体：T36.6℃P72次/分R18次/分BP111/73mmHg。青年女性，神情语利，皮肤潮湿，双眼略突出，甲状腺III°肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐。入院后指导低碘饮食，完善辅助检查，遵嘱用药，嘱勿私自外出。

无手术、危重护理记录