心力衰竭药物治疗的现状【可编辑PPT】

7、ACEI禁忌症或须慎用的情况
绝对禁用的情况：
对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无 尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。
慎用的情况：
双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（﹥3㎎/dl）； 高血钾症（﹥5.5mmol/L）； 低血压（收缩压﹤80㎜Hg）。低血压患者需先经其它处理，待 血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期 应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂 量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。
6、剂量：起始和维持剂量为0•25㎎/d，更 高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。 老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
（二）利尿剂 在心衰的不同阶段，有不同程度的
8、ACEI的副作用
与AⅡ抑制有关的副作用：
⑴ 低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。 通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥 时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血 压，临床上可从显著的低钠血症（﹤130mmol/L ）来 确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩 血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或 增加食盐摄入。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
（一）洋地黄 洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段： 1. 饱和疗法阶段： 2. 维持疗法阶段： 3. 洋地黄对死亡率影响的认识： DIG研究
二、治疗心衰传统药物的应用现状
DIG研究: N Engl J Med 1997 The Digitalis Investigation Group Study (DIG)。 本研究共观察6800例心衰病人（EF≤45），服用 Digoxin，随访28～58个月，1997年结束，结果如 下：
心力衰竭药物治疗的现状
主要内容
一、药物治疗心衰对策的变化 二、传统药物治疗心衰的应用现状 （一）洋地黄 （四）钙拮抗剂 （二）利尿剂 (五) 血管扩张剂 （三）ACEI (六) 其他 三、药物治疗心衰应用的新观点 （一）β-阻滞剂的应用 （二）醛固酮拮抗剂的应用 （三）ATII受体阻断剂的应用 （四）胺碘酮的应用 四、将来治疗心衰的发展
3.ACEI应是无限期终生用药。
4. ACEI与其它药物的 合用：
1） ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增 强对ACEI的敏感性。 如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。
2） ACEI+β-B 3） ACEI+地高辛 4）ACEI+β-B+地高辛
第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激
β肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛
钙敏感性药物
增加心肌收缩力
磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛
第四阶段（1988- ）：保护衰竭心脏
转换酶抑制剂
降低前负荷和后负荷
减低正性肌力刺激
β阻断剂
减低正性肌力作用
第五阶段（？）：纠正心肌异常
？？
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
改变异常基因产物合成
1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍 是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
2.地戈辛主要用于HF+Af的患者，HF+窦律者也可应用。 对HF患者死亡率的影响是中性的。
3.可降低HF患者的恶化率。 4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。 5.洋地黄毒性低。 6.不增加室性心律失常的发生率。
目前洋地黄应用现状
1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解 除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单 纯无症状1级心功能者无指征。
2、宜在ACEI/β-B基础上加用。 3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B， 前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。
目前洋地黄应用现状
4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状 前，不宜撤去地高辛。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
5、应用ACEI，可降低心衰患者的死亡率。 6、 ACEI的用量：
临床试验中推荐的ACEI剂量较大，宜从小剂量开始， 逐渐增至 最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后， 即可长期维持应用。ACEI的耐受性约90%，而不应按 症状的改善来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维 持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血 钾，以后定期复查。
紧张素水平↑，RAAS被激活→致水、钠 潴留，→加重水肿、外周血管阻力↑→心 衰加重。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
应用ACEI的现状：
1.所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收 缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%， 也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。
2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心 力衰竭。
水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水 肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者， 利尿剂更是首选。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
应用利尿剂的现状：
1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，
也应使用利尿剂。
2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：
利尿剂+ACEI
ACEI +地高辛
利尿剂+β-B
利尿剂+ACEI+ β-B
3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。
4. 仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停 用，不必长期应用。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
5. 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用： 螺内酯+ HCT（或速尿） 氨苯蝶定+ HCT （或速尿）
6、利尿剂疗效不佳时，应该： 1）两种利尿剂合用 2）改用静脉制剂 3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多
一、心衰药物治疗对策的变化
第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂 强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传 导。 利尿剂 降低前负荷
第二阶段（1968-1978）：血管扩张药 α受体阻滞剂 降低前、后负荷 硝酸盐类药物 降低前负荷 动脉扩张药 降低后负荷 钙通道阻断剂 降低后负荷
一、心衰药物治疗对策的变化
巴酚酊胺 4）停用非甾体类抗炎类药物
7、副作用： 1）电介质丢失 2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）
活性，有可能促使心衰恶化。 3）低血压 4）发生或加重氮质血症 5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。
二、治疗心衰传统药物的应用现状
（三）ACEI 心衰时，肾血流量↓，→肾素、血管