教学药历的书写课件
教学药历的书写(PPT51页)
11/4/2020
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药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
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教学药历的书写
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药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
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教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
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教学药历的书写课件
01
02
03
04
文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
药历-教学药历
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名：性别：出生日期：住院号：籍贯：民族：职业：
联系方式：
身高(cm)：体重(kg)：体重指数：
不良嗜好（烟、酒、
药物依赖）
住院时间：出院时间：
出院诊断：
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初始治疗用药：（可以使用表格形式）治疗原则与初始治疗方案分析：
药物治疗监护要点：
主要治疗药物：（可以使用表格形式）实验室数据：（可以使用表格形式）
药物治疗日志
记录内容：
日期
主要病情变化
主要阳性体征
主要实验室检查
用药调整
用药监护（用药监护计划的具体体现）
签字
药物治疗总结
临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历书写PPT课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件 ，包括用药方案、用药经过、用 药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分 ，对于保障患者用药安全、提高 药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
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提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到 的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良 反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳 期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历 书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期 对医生药历书写质量进行检查 和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提 高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用 价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程
教学药历
教学药历建立日期：2018年05月04日建立人：张丽娜姓名性别出生日期住院号住院时间出院时间籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟40余年，每日1包，已戒3年。
不饮酒。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断咳嗽、咳痰、憋气5年，加重2个月。
现病史：患者5年前间断出现咳嗽、咳白痰，吸入刺激性气味时加重，伴憋气，无发热，多于秋冬季节加重，偶咳黄色粘痰，于当地卫生所输液治疗，症状缓解不明显，未规律诊治。
2月前患者受凉后咳嗽、咳痰、憋气较前加重，痰量多，白色粘稠，不易咳出，无发热，稍活动即觉憋气，可平地慢行100米，夜间可平卧，间断下肢水肿，平卧休息后可稍缓解，无尿量减少，就诊当地医院，输液（具体不详）、雾化治疗后症状稍好转，外院查胸部CT示双肺肺气肿、右侧肺大疱。
为进一步诊治入我院呼吸科病房。
患者近半年睡眠差，精神可，纳可，二便如常，近期体重无明显变化。
入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP125/84mmHg，神志清楚、查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿等。
双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇无苍白、发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，质软。
桶状胸。
呼吸动度一致，右侧语颤稍强，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第7肋间，双侧腋中线9肋间，右侧肩胛下角第11肋间，左侧肩胛下角第10肋间。
双肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。
药历作业书写体会ppt课件
要点一
总结词
要点二
详细描述
慢性疼痛患者药历书写需关注疼痛程度和治疗效果。
在慢性疼痛患者药历书写中，需要详细记录患者的疼痛程 度、性质、部位等，以便为患者提供合适的镇痛方案。同 时，需要关注患者的治疗效果，包括疼痛缓解程度、生活 质量等，以评估镇痛方案的有效性和安全性。
感谢您的观看
THANKS
反馈与改进
根据评估结果，向书写者提供反馈， 指出不足之处，并给出改进建议。通 过不断改进，提高药历书写质量。
05
药历作业书写案例分析
案例一：高血压患者的药历书写
总结词
高血压患者药历书写详尽，关注患者病 史和用药情况。
VS
详细描述
在高血压患者的药历书写中，需要详细记 录患者的病史，包括家族史、病程、症状 等，以便为患者提供个性化的用药方案。 同时，需要关注患者的用药情况，包括用 药种类、剂量、频率等，以确保患者用药 安全有效。
提高语言表达能力
加强语言训练，提高文字表达能力。
多写多练
多参与药历书写实践，通过不断的练习提高书写水平。
药历书写在临床工作中的价值
提供全面患者信息
为医生提供患者全面的病情信息和用药情况。
辅助诊断与治疗
为医生提供参考，有助于更准确的诊断和治 疗。
保障患者权益
为患者提供详细的医疗记录，保障患者的知 情权和权益。
用药情况分析
总结词：全面深入
详细描述：在分析患者的用药情况时，要对患者正在使用的所有药物进行详细的了解和分析，包括药 物的名称、剂量、使用方法、疗效等，以便为后续的医嘱和用药建议提供依据。
医嘱与用药建议
总结词：科学合理
详细描述：在给出医嘱和用药建议时，应根据患者的具体情 况和用药需求，给出科学合理的建议。同时，还要向患者详 细说明药物的用法、用量、注意事项等，确保患者能够正确 使用药物。
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
新版药历模板课件.doc
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间2017 年6 月11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于 6 月5 日吹风后出现漱口漏水，于 6 月6 日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保）1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通( 络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip QD4 维生素B1、10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
医院教学药历
教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。
（9）对患者的用药教育与出院带药教育。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
5、内容多时，可自行加页。
药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。
临床药师药历的书写PPT25页
临床药师药历的书写
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
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药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生部临床药师培训
教学药历
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教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
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国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
• H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史 。
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
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国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历： 即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效
药历的定义 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
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药历形式和内容
性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。
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国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题 。
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形 式 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的 过程记录
• 基本模式是SOAP药历Biblioteka 3/28/20205
国外药历发展史 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
SOAP药历模式
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体 征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
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当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。