泻下剂目的要求

第八章泻下剂

目的要求

掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、麻子仁丸、十枣汤。

熟悉：泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。熟悉黄龙汤、增液承气汤。

了解：大黄附子汤。

概说

一、概念：根据“其实者，散而泻之”的原则立法。凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。属“八法”中的“下法”的范畴。

二、适应范围：适用于病变部位在肠胃，病因为实热、燥屎、冷积、水饮、瘀血等有形实邪积聚，结滞不通的里实证。由于里实证有热结、寒积、燥结、水结的不同，人体素质有虚实的差异，故有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施等治法。

三、分类：寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施

四、使用注意事项：

1。凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂［原因］；若表邪未解，里实已具者，要配合解表剂运用，宜先解表，后治里，或表里双解；

2。泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，对年老体弱、病后体虚者，即使有可下之征，也应避免使用峻烈的泻下剂；

3。凡孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者应慎用；有下窍出血史之人勿用峻泻，即使是润下剂不宜长期服用。

4。泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。［举例］

5。注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。

一边煎药

一边煎参汤以免邪去正失，贼去城空。

一边熬粥

软

饮食当以温热为宜，注意保护胃气，以免食复。

清淡

第一节寒下剂

寒下剂具有泻除宿食、燥屎、水饮与荡涤实热的作用，适用于无形邪热与有形积滞互结所致的大便秘结，脘腹痞满胀痛拒按，身热不恶寒，或潮热汗出，舌苔黄腻，脉数而有力之里实证。

方剂常以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。

代表方剂：大承气汤大黄牡丹汤

大承气汤《伤寒论》

〖方源〗《伤寒论》

本方主治证候，在《伤寒论》原书中凡十九条，《金匮要略》中一条，适应范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑化热，与胃肠饮食糟粕互结成实所致之里热证为主治重点。

〖释名〗峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。

〖组成〗大黄四两，酒洗[12g] 厚朴八两，去皮、炙[24g]

枳实五枚[12g] 芒硝三合[6g]

〖用法〗以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

〖功效〗峻下热结。

〖主治〗

（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒胺，按之硬，甚或潮热谵语，

手足然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥，痉病或发狂等。

〘方解〙方中大黄泻热通便，荡涤肠胃为君药。芒梢助大黄泻热通便，并能软坚润燥为臣药。厚朴、枳实行气散结，消痞除满，共为佐使，并助硝、黄推荡积滞，加速热结的排出。四药合用，泻下，软坚，消痞，除满，为峻下热结之至方。

君大黄—苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐。

臣芒硝—咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强。

佐、使—厚朴枳实—行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速积滞排泄。

〘临床应用〙1。本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。

2．若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。

3．急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。

〘注意事项〙1。原方厚朴的用量倍于大黄，但后医家也有用大黄重于厚朴的。痞满燥实俱重者。按原方用量比例；若痞满较轻而重在燥湿，则选用减轻厚朴的用量。

2．气虚阴亏或表证未解，或肠胃无热结不宜使用本方。

3．本方作用峻猛，中病即止，不宜久服。

4．孕妇禁用。

5．煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。

〖方歌〗

大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；

去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。

〘文献摘要〙《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞

塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。

临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3；123）。大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热实证者，以本方为主冶疗117例，治愈率达98.6%（中西医结合杂志，1984；1：60）

〘附方一〙小承气汤

方源：《伤寒论》

组成：大黄四两酒洗[12g] 厚朴二两去皮，炙[6g] 枳实三枚大者炙[9g]

用法：以水四升，煮取一升，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。

功效：轻下热结。

主治：阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。

〘附方二〙调胃承气汤

方源：《伤寒论》

组成：大黄四两去皮，清酒洗[12g] 甘草二两炙[6g] 芒硝半升[12g]

用法：以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。