食管癌

食管癌

食管癌的总概述：

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。

食管癌病理分期：食管癌的TNM国际分期与标准：

原发肿瘤（T）

TX 原发肿瘤不能判定

T0 未证实原发肿瘤

Tis 原位癌

T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层

T2 肿瘤侵犯肌层

T3 肿瘤侵犯外膜

T4 肿瘤侵犯邻近结构

区域性淋巴结（N）

NX 区域性淋巴结不能判定

N0 无区域性淋巴结转移

N1 区域性淋巴结转移

远处转移（M）

MX 远处转移不能判定

MO 无远处转移

M1 远处转移

本病应与下列疾病鉴别：

（一）食管贲门失弛缓症患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。

（二）食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。

（三）食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。

（四）癔球症多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。

（五）缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

（六）食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

食管癌的病理改变：

食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80％～14.0%）。

（一）临床病理分期及分型

1.临床病理分期食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。

表18-7 食管癌的临床病理分期

分期病变长度病变范围转移情况

0 不规定限于粘膜层无转移

1 ＜3cm 侵入粘膜下层无转移

2 3～5cm 侵入部分肌层无转移

3 ＞5cm 侵透肌层或外层局部淋巴结转移

4 ＞5cm 有明显外侵远处淋巴结或器官

转移

2.病理形态分型

（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。

3.组织学分型

（1）鳞状细胞癌：最多见。

（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。

食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

（二）食管癌的扩散和转移方式

1.食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。

2.直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。

3.淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

4.血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

食道癌的临床表现：

1.食管上皮发育不良是癌前状态。

2.早期症状：食管癌早期可以没有明显症状或仅表现为：1、轻微的或偶尔的食物下咽梗噎感；2、进食时胸骨后。心窝部有针刺。烧灼或摩擦样疼痛；3、与进食无关的食管内异物感；4、咽部干燥及颈部紧缩感；5、进食时在食管行经的某一部位有食物停滞感；6、胸骨后闷胀不适感。

上述不适的感觉可以单独存在，也可以数种并存；可持续存在，也可问断发生。

3.中晚期症状：吞咽困难、梗阻、疼痛、出血、声音嘶哑、体重减轻和厌食。

4.终末期症状和并发症：恶液质、脱水、衰竭、纵隔炎、脓肿、肺炎、致死性大出血、黄疸、呼吸困难，昏迷。

播散途径：

1.食管壁内播散。

2.直接浸润：肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。

3.淋巴结转移。

4.血道转移：食管癌远处转移较少见。晚期血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺等多见

食管癌是原发于食管的癌瘤，主要包括鳞癌、腺癌、未分化小细胞癌、癌肉瘤。多见于55~74岁的老人，与亚硝胺、霉菌、某些维生素及微量元素的缺乏、遗传、热饮热食等不良饮食习惯密切相关。属，中医学“噎膈”范畴。

[临床表现]

早期一般无明显症状，可有间歇性的进食时胸骨后不适、摩擦感、微痛或异物感，咽喉部干燥与紧缩感。中晚期则表现为进行性吞咽困难，甚至滴水难进，并可逐渐出现侵犯邻近器官或癌转移的表现，如声嘶、气急、呕血或黑便、肝肿大、黄疽、腹水等。终末期贫血、脱水、恶液质十分常见。

[诊断]

1．通过食管造影、拉网细胞学或食管镜检查可诊断。CT、磁共振等检查有助于食管癌的进一步分期和制定治疗方案。

2．本病应与功能性吞咽困难、食管炎相鉴别。通过以上检查可鉴别。

[治疗]

1．西医药治疗

手术切除及放疗为主，晚期病人可化疗或与放疗综合治疗。

(1)手术：凡病变属O、I、Ⅱ及若干Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应争取手术治疗。

(2)放疗：分根治性放疗、姑息性放疗，也可用于配合手术的综

合治疗。适应证由医生掌握。放射源常用钴—60r线或4MV以上X 线。剂量为40~60Gy／4—6周。放疗后常出现放射性皮炎、肺炎和食管炎。放疗期配合内服中药具有增效减毒作用。中药可由医生辨证处方。

(3)化疗：适于不宜手术和放疗的各期病人；晚期及广泛转移病人，能耐受化疗者；手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发、转移的病人。常用方案如下：

①鳞癌：DPV方案：DDP(顺铂)15--20mg／m2静滴，连用5日，3—4周重复；VCR(长春新碱)0．3mg／m2，静脉注射，连用3日；PYM(平阳霉素)6mg／m2，肌注，每周3次。后两药须连用7周，本方案用药7周为I疗程。

②腺癌：UFTM方案；MMc(丝裂霉素)10mg／m2／日，静脉冲入，连用2日，3周重复；UFT(优福定)2-4片／次，每日3—4次，口眼，总量40g。食管痛化疗一般3周以上为1周期，6-7周为1疗程，疗程间隔时间5周左右。

2．中医药治疗

食管癌的护理评估：

一、主观资料包括：

①早期：吞咽食物有梗噎感、针刺感或烧灼感和食管内异物感；

②中期：进行性吞咽困难；

③晚期：主要为消瘦、贫血、低蛋白血症等。

二、客观资料

1.体检消瘦、恶病质，晚期还有锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿大，胸水、腹水等。

2.其他检查

（1）钡餐X线检查：早期：

①局限性粘膜皱壁增粗和断裂；②局限性管壁僵硬；

③局限、小的充盈缺损；④小龛影。

晚期：一般表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。

（2）食管脱落细胞学检查：我国创用的带网气囊食管脱落细胞检查（拉网），早期病例阳性率可达90%，是一种简便易行的诊断方法。为了确定癌肿位置，可做分段拉网。

（3）纤维食管镜检查：早期：局部粘膜粗糙、增厚、糜烂或有浅在溃疡。应做脱落细胞涂片或取组织作病理检查。晚期：可见新生物、管腔狭窄等变化。

（4）CT检查：了解食管癌向腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。

食管癌的护理目标以及措施：

［护理目标］

1.减轻焦虑；

2.加强营养；

3.减少或不发生术后并发症；

4.学会有效的进食方法。

［护理措施］

一、术前护理

1.心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。

2.加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。

3.胃肠道准备①注意口腔卫生；

②术前安置胃管和十二指肠滴液管；

③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；

④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。

4.术前练习教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。

二、术后护理

除观察生命体征等常规护理外，还应：

1.保持胃肠减压管通畅术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。

2.密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。

3.严格控制饮食食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者，一般3～4天后，肠蠕动恢复，拔除胃管，第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半

流质饮食，以清淡、易消化的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。但应注意防止进食过快及过量。

4.观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。

食管癌之护理诊断：一、焦虑、恐惧：与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。

二、吞咽困难：食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。

三、营养失调：因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。

四、术后并发症可能： 1.有吻合口瘘的可能与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。

2.有电解质紊乱的可能术前因禁食、呕吐等原因致电解质失衡，术后与手术损伤胸导管、淋巴管引起乳糜胸有关。食管癌的预后：影响预后的主要因素如下：1 癌肿浸润深度：与预后有密切的关系2 区域淋巴结转移：是影响预后的重要因素3切缘癌残留4术前

放射综合治疗5 肿瘤的部位：一般认为食管下段预后比中上段好

综合治疗是食管癌治疗的方向，对于缓解症状、提高手术切除率、降低局部复发率、延长生存期有很大的益处，而且随着人工食管的研究发展，对食管癌的治疗效果会大大提高。

食管癌术后要注意些什么：

树立信心精神因素在很大程度上影响着免疫系统功能，有学者认为，疾病的发生是精神和机体之间平衡失调的结果。有信心战胜癌症并顽强生活的人，大脑中会产生希望和期待的良好“兴奋灶”，这种良好“兴奋灶”通过大脑边缘系统。能使免疫活动增强，抑制癌细胞生长。

合理膳食癌症病人术后消耗较大，由于食欲不振，营养摄入多有不足，同时，手术、化疗或放疗对机体的打击使得患者体质每况愈下。合理的膳食原则是：

1.高蛋白，富含蛋白质的食物：如瘦肉、蛋类、豆类、奶类以及补充各种必需氨基酸，保持体内氨基酸的平衡可抑制癌症的发展。

2.高热量：食管癌患者术后因食欲差，进食困难，多吃易于消化吸收的脂类、甜食，如蜂蜜、蔗糖及植物油、奶油等。

3.高维生素：富含维生素A、C、E、K、叶酸的食物，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。

4.富含微量元素：如香菇、海带、紫菜、蛋黄、南瓜、大白菜、动物的肝肾、人参、枸杞、山药、灵芝等，它们所含有的硒、钼等矿物质具有抗癌作用。

食管癌手术后，会出现胸、胃部种种不适，如心慌、胸闷等，所以每次进食不应过多，宜少量多餐。因吻合术后病人进食容易出现返流症状，所以，进食后最好稍微活动一会.30分钟后再卧床休息，使胃内食物部分下排，以减轻返流。

及时、定期复查第一次复查一般安排在术后3个月左右，目的是了解病人的术后恢复情况，有无并发症出现，如吻合口狭窄，术后胃肠功能紊乱，营养不良及出现转移等。因此要进行一些必要的检查，如浅表淋巴结有无转移，血常规，食管造影等，一旦发现问题及时治疗。第二次复查在术后1年*右，多数中晚期病人术后1年出现转移或复发，常表现在镇骨上淋巴结转移、纵膈转移压迫气管及侵犯喉返神经，出现呼吸道症状和声音嘶哑，痰中带血。复查时应了解吻合口是否复发狭窄，肺部有无转移灶，腹部B超排除肝脏转移。以及其他可能出现转移症状的相应部位的检查。

术后继续治疗食管癌术后病理检查发现食管断端残余有癌细胞成在切除部分中已知有淋巴结转移者，应有计划地进行综合治疗。一般术后20—30天应分疗程给药，2年内化疗3—5个疗程。手术宋能切净原发灶或癌组织已侵犯附近器官而不能彻底切除者，在残留组织处作金属标记，术后3—6周开始放疗。

食管癌患者之预后情况：

食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5年生存率60％，已外侵转移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但国外报道食管癌预后甚劣，5年存活率不到5％。

疑难点：

食管癌术后胃管脱出不能重新插入：

食管的血液是靠其他部位动脉的分支来供应的。由于食管没有直接的动脉血液供应，食管癌术后恢复期就比其他部位手术后要长。术后第一至二天肠蠕动没有完全恢复，靠插胃管把胃肠道内的气体及胃液吸出。在此期间胃管脱落后再重新插入，当行到吻合口处会有阻挡感，因为术后吻合口正处于高度水肿期，食管吻合口区组织非常薄弱，食管腔变小，在插胃管时的用力和胃管本身的硬度很容易将吻合口穿透，形成致命的吻合口瘘。所以当手术后第一至三天胃管脱出后，千万不要再重新插管而应积极采取其他措施

食管癌的患者应禁忌的饮食：

(1)禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等。

(2)禁食粗糙、过硬、过烫的食物。

(3)禁食霉变、腐烂变质的食物，少食熏烤及腌制的食物。

(4)禁烟酒。

针对食管癌前病变及可疑病因采取一些预防措施：

1、改善用水条件，减少饮用水的硝酸盐和亚硝酸盐的含量。

2、加强粮食保管，常晒粮食、防霉去胺，不吃发霉变质的食物。

3、提倡不吃酸菜，多吃鲜菜水果。

4、戒烟或不饮烈性酒。

5、积极开展普查肿瘤，做到早诊断、早治疗。

6、癌前病变阻断治疗，如针对病情使用维生素Ｃ、Ｅ、Ｂ、增生平、维胺酯、冬虫夏草、六味地黄丸、茶叶、硒元素等。

长期向右侧睡最易致食道癌：

睡姿大都讲究怎么舒服怎么来，但近日专家提醒，如果经常向左侧睡，就比较不容易胃痛。而相反向右侧睡觉，容易导致胃酸往食道回冲，严重时还会导致喉咙酸痛、咳嗽、气喘、胸部紧压等问题。长期如此，还会导致食道癌。

根据《美国肠胃科医学》期刊的最新研究报告，研究人员对10个胃酸逆流患者的睡觉姿势进行研究。

从食道酸性时间的长短来看，侧睡右边的人时间最长，侧睡左边的人时间最短。研究人员指出，这是因为侧睡会影响食道与胃部的位置。当侧睡右边的时候，胃部比食道还高，胃酸就容易回流到食道。而侧睡左边时就不容易。

另一篇研究报告则显示，肥胖、家族遗传的主因，是胃酸回流的主要病因。家族中曾有胃痛或食道癌疾病的人，出现胃酸回流的几率是正常人的两倍多。太胖、抽烟、喝酒也使得胃酸回流机会增加许多。三类不良生活习惯易致癌

酒精是食管癌的诸多致病因素中十分重要的一个因素，大量饮用啤酒的人发生食管癌的危险性比不饮酒者高10倍。吸烟对食管癌的发生危险性也随着吸烟量的增加而增加，如果每日吸烟超过10支，则其危险性较大。

食管癌的发生，与食物的过热、偏硬，制作粗糙、吞食过快，喜进食辛辣刺激的食物密切相关。如喜欢饮用过热的茶，喜吃蒜、醋和

辣椒等食物，吃带刺的小鱼以及三餐不按时等。另外，长期大量嗜食过于辛辣刺激的食物等，也可对食管粘膜产生破坏，继发癌变。

食管癌的发生与营养物质的缺乏也有一定的关系。饮食不当，尤其是新鲜水果、蔬菜和动物蛋白摄入不足，进食腌制、霉变等含有亚硝胺、硝酸盐和亚硝酸盐及含有真菌毒素的食物，食管癌的发病率则增高。

专家提醒：应首先改掉一些不良的生活习惯，注重均衡的膳食营养，注意适当的锻炼身体，对慢性食管炎、食管粘膜白斑和食管息肉等有潜在危险的疾病应及时治疗。