压疮的评估观察要点与预防护理2018年-7-10

两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力
剪剪切切力力
垂直 压力
剪切力＝压力＋摩擦力
摩擦力
潮湿
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
内部因素
感觉 营养 心理因素 其他
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应， 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失 导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维 蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造 成组织坏死。
压疮的评估观察要点 及预防护理
压疮小组 罗 2018-7-10
1、压疮风险评估
内
2、压疮的创面评估
容
3、压疮的观察要点
4、压疮的预防护理
压疮的风险评估
压 疮 风 险 评 估
1、压疮的定义 2、压疮的发生原因 3、压疮的易发部位 4、压疮的高危人群 5、压疮的风险评估工具 6、压疮风险的判断 7、风险评估的时机
压疮的定义
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的 进行了重新的定义
将“压疮”这一术语改为“压力性损伤” 将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入
压力性损伤的范畴
压疮的定义
压力性损伤
指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通 常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表 现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。 剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出 现。
1分
2分
3分
4分
移动能力 完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控 无法凭自己的能力， 偶尔能轻微调整身体 时常能凭自己的能力 能凭自己的能力
制体位的 对身体或肢体位置做 或肢体位置，无法凭 小幅度的自由调整身 时常改变体位及
能力
调整，即使是轻微的 自己的能力做经常或 体或肢体位置
做大幅度体位调
调整
受限于轮椅活动
偶尔步行
时常步行
身体活动 活动范围限制在床上 的程度
无行走能力或行走能 每个班的大多数时间 每天至少走出
力严重受限，无法承 是在床上或椅上，但 病室两次，醒
受自己的体重，或须 在白天偶尔可在协助 着时至少每两
协助才能坐进椅子或 下，或不需要协助自 小时会在房内
轮椅
行走动
走动
移动能力
评分因素
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织条件的影响。
压疮的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断 或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形 状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪 器导线、面罩、石膏等。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。
未食用液态营养补充品， 尔食用液态营养补充 充品，通常会食用， 偶尔还吃点心，
如太空饮食，每天吃两 品，每天吃三份蛋白 每天吃四份蛋白质， 不需要营养补充
份或以下蛋白质（肉、 质，所摄取的液态食 接受的鼻饲或TPN疗法，品，通常食用四
豆、奶制品等）不论个 物或鼻饲未达理想需 可能符合个案大部分 份或以上的蛋白
当接受到疼 痛刺激时， 只能以呻吟 或躁动不安 表示全身有 1/2以上的 体表无法知 觉到不适或 疼痛刺激
对言语指令有 对言语指令有反应， 反应，但总是 对不适与疼痛刺激 无法在感受到 的知觉能力正常 不适时，表达 其不适或须由 他人协助翻身 一至两个肢体 无法知觉到不 适或疼痛刺激
潮湿
评分因素
1分
压疮的发生原因
外部原因
内部原因
外部因素
压力 摩擦力 剪切力 潮湿
三 个 物 理 因 素 共 同 作 用
剪切力
压力
压疮
Hale Waihona Puke Baidu
摩擦力
压力
垂直
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆 行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤 后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
2分
3分
4分
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露 皮肤几乎一直处于潮湿 皮肤时常是潮湿的， 大约每天须需要更换 皮肤通常是干
在潮湿环 状态，每次移动个案时，每班至少需要更换床 床单两次
燥的，依照常
境中的程 个案的皮肤都是潮湿的 单一次
规更换床单即
度
可
活动能力
评分因素
1分
2分
3分
4分
活动能力
限制卧床
营养
营养不良既是压疮的主要危险因素，又 是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮的独立危险因素
心理因素
精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞， 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
其他因素
年龄、体重、体温、血液灌注
压疮的易发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处
——和体位明显有关
1.侧卧位 2.俯卧位 3.仰卧位
压疮易4.坐患位部位图
4.
压疮的高危人群
神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 瘦弱及肥胖者 疼痛 、水肿患者 发热、大小便失禁者 因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定
者等） 使用镇静剂的病人
压疮风险评估工具
1.感知
2.潮湿
3.活动能力
4.移动能力
压疮风险
5.营养
6.摩擦/剪切力
Braden评估量表 23
感知
评分因素 感知
对于压力相 关的不适做 有意义反应 的能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
当接受到疼痛刺激时， 个案无法做出呻吟、退 缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物 或意识改变）绝大部分 体表无法知觉到疼痛刺 激
案是否接受静脉输液补 要量，如每日管灌进 的需求，如每日管灌 质
充，持续禁食或进食清 食量少于1500千卡
进食量大于于1500千
流质饮食五天以上。
卡
摩擦/剪切力
评分因素 摩擦/剪切力
1分 有问题
2分 潜在的问题
3分 无明显的问题
大幅度调整
整
营养
评分因素 营养
通常的进食 型态
1分
2分
3分
4分
非常差
可能不足够
足够
非常好
从未吃完送来的正餐， 很少吃完送来的正餐， 能吃超过大部分送来 每顿正餐都吃掉
很少吃超过送来食物的 一般而言，只能吃完 正餐的1/2，偶尔不吃 大半，从不拒绝
1/3，水份摄取差，并 送来食物的1/2，偶 正餐，但若予营养补 用餐，在两餐间，