压疮的评估观察要点与预防护理2018年-7-10
压疮分期
压疮分期一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。
（2）拇指按压皮肤未变白。
二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。
（没穿透就可以瘢痕愈合）三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。
三期不疼。
四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。
一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）1.高危人群2.压疮计划3.责护落实必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。
患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。
所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。
1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。
2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。
为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。
压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。
或者因为感染把坏死清出来才形成。
深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。
多长时间发生压疮33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。
压疮的考核标准
得分：
分值 5分 5分 得分
5分
压疮形 成的因 素
各种手术体位压疮的好发部位： 1.平卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟。 2.侧卧位:耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、 20分 （每一 内外踝处。 3.俯卧位:面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性会阴部 点1分） 、髂嵴、膝部、脚趾。 4.温度、湿度：体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加 10%。当组织持续受压产生缺血，氧和营养物质供应不 足，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮 的易感性。皮肤潮湿、过多的液体浸渍皮肤、pH值改变 和保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦，同 时皮肤潮湿使身体粘贴于床垫上，增加了切应力 。 5.麻醉：由于麻醉药物的阻滞作用，使受阻滞的部位以 下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循 环，再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失 可对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织 缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮 。 6.年龄、营养、压力、疾病等等。
备注：
5分
10分
压疮的 预防措 施
1.重视术前评估，能熟练运用压疮评估表。 2.正确地 摆放体位，使患者处于舒适、安全、充分暴露手术视野 的体位。不要过度牵拉，松紧适宜。 3.选择合适的体位垫，如水袋、海绵垫、凝胶垫，手术 床垫很硬可加铺棉絮。 4.避免手术床单皱褶，手术床上的床单要保持平整。 5.术中动态监测，手术时间过长，在医生允许的情况下 可以对病人受压部位进行按摩，促进血液循环。 50分（每 6.注意体温调节术中保暖，防体温过低引起循环障碍。 点5分） 7.正确使用石膏、绷带、夹板 8.升降式的器 械托盘固定不紧，横杆下滑压在病人腿上,骨科手术没有 托盘的，千万不要把重物压在病人的腿上。 9.约束带不宜过紧，能通过一指为宜，防过紧造成局部 皮肤的损伤。 10.对高危皮肤或已经发生Ⅰ期压疮的，可以涂上凡士 林，可在局部形成封闭性油膜，对抗摩擦力、剪切力。 11.完善并落实压疮的报告制度。
压疮的评估观察要点及预防护理2018-7-10讲课教案
大幅度调整
整
营养
评分因素 营养
通常的进食 型态
1分Leabharlann 2分3分4分
非常差
可能不足够
足够
非常好
从未吃完送来的正餐， 很少吃完送来的正餐， 能吃超过大部分送来 每顿正餐都吃掉
很少吃超过送来食物的 一般而言，只能吃完 正餐的1/2，偶尔不吃 大半，从不拒绝
1/3，水份摄取差，并 送来食物的1/2，偶 正餐，但若予营养补 用餐，在两餐间，
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织条件的影响。
压疮的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断 或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形 状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪 器导线、面罩、石膏等。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。
者等） 使用镇静剂的病人
压疮风险评估工具
1.感知
2.潮湿
3.活动能力
4.移动能力
压疮风险
5.营养
6.摩擦/剪切力
Braden评估量表 23
感知
评分因素 感知
对于压力相 关的不适做 有意义反应 的能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
当接受到疼痛刺激时， 个案无法做出呻吟、退 缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物 或意识改变）绝大部分 体表无法知觉到疼痛刺 激
压疮的定义
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的 进行了重新的定义
将“压疮”这一术语改为“压力性损伤” 将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入
压力性损伤的范畴
压疮的定义
压疮风险评估制度
压疮风险评估制度一、在病人入院时进行压疮风险评估，对有压疮风险的病人及压疮高危人群必须进行动态评估。
发生压疮的高危人群包括：（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者；（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；（6）严重脱水以及严重水肿的患者；（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者；（11）呼吸机辅助通气的患者；（12）手术时间超过4h的患者；（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；（14）高龄或≥75岁的患者；（15）木僵患者；（16）其他特殊情况：如床旁血滤等。
二、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。
三、评分标准：评分在15—18分提示轻度危险；13—14分提示中度危险；10—12分提示高度危险；＜9分提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素动态评估表，并根据不同危险程度采取适当的预防措施。
三、评估频次１、入院时责任护士（或值班护士）在2小时内必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有压疮风险评分小于≤18分，悬挂床旁标识，向患者及家属行健康教育，并与患者及家属签订皮肤压疮风险评估告知书。
2、评分＞18分，只做首次评估（入院患者筛查时在入院护理评估单上体现），病情变化时再评估。
3、评分15-18分，需每周评估，病情变化随时评估并记录。
4、评分13-14分需每3天评估，病情变化随时评估并记录。
5、评分10-12分，需每3天评估，并记录，建立翻身卡，根据病人病情填写难免压疮申报表。
护理工作中的压疮预防
护理工作中的压疮预防压疮是长期卧床患者最常见的并发症之一，严重影响生活质量。
在护理工作中，预防压疮是一项重要任务。
下面将从不同角度进行探讨。
1. 概述压疮是因为长时间压迫某一部位的皮肤和软组织，导致血液循环减少，细胞缺氧、缺血而发生的组织损伤。
预防是最有效的措施，比治疗更重要。
2. 原因长期卧床、大面积烧伤、糖尿病、营养不良等因素都会增加患压疮的风险。
因此，在护理患者时要注意这些因素，及时作出干预。
3. 皮肤评估定期对患者的皮肤进行评估是预防压疮的重要环节。
观察皮肤颜色、温度、湿度、有无瘙痒感等情况，及时发现异常，采取相应措施。
4. 体位转换长期卧床的患者，由于长时间保持相同体位容易产生压力溃疡。
因此，进行定时的体位转换是非常必要的，一般应每隔2-3小时进行一次。
5. 保持皮肤清洁保持患者及时的清洁是预防压疮的关键。
保持皮肤干燥，尤其是对于皮肤摩擦、湿疹等问题更应该引起重视。
6. 使用适当的床具床垫的选择对于预防压疮也起到了关键作用，一些特殊的减压床垫可以有效减少患者身体部位的压力，减少发生压疮的风险。
7. 营养支持营养充足也是预防压疮的一项重要措施。
缺乏蛋白质、维生素等营养元素会加重患者体内组织的损伤，影响压疮的康复。
8. 配合康复治疗对于已经出现压疮的患者，及时进行康复治疗也非常重要。
保持患部清洁，定期更换敷料，避免感染是治疗的关键步骤。
9. 家属参与在护理工作中，家属的参与也是非常重要的一环。
家属可以一起配合进行体位转换、清洁护理等工作，提高预防和治疗的效果。
10. 护理团队的作用在医院或养老院等医疗机构中，护理团队的作用不可忽视。
护士、康复师、营养师等专业人员可以共同合作，制定个性化的治疗方案。
11. 持续教育在护理工作中，知识更新也是非常关键的。
护士需要定期接受培训，学习新的压疮治疗方法，提高护理质量。
12. 总结在护理工作中，对于压疮的预防是一项重要的任务。
通过加强患者皮肤评估、体位转换、清洁护理、营养支持等多项措施，可以有效预防和减少压疮的发生，提高患者的生活质量。
压疮的预防及护理
（2）长期卧床患者可使用充气垫或采取局部 减压的措施，定期变换体位，避免压疮加重或 出现新的压疮。
（3）1期压力性损伤：局部使用泡沫敷料或者水胶 体敷料覆盖加以保护。每2小时（或根据病情）翻身 一次。 （4）2期压力性损伤：①浅度溃疡处理：无渗液或 少量渗液的浅表性溃疡给予水胶体敷料覆盖治疗。 渗液多的浅表性溃疡可予泡沫敷料覆盖治疗，视伤 口渗出液多少决定更换敷料频率。
②水疱处理：＜2cm的水泡能自行吸收， 局部给予泡沫敷料或水胶体敷料保护。＞2cm 的水泡先消毒水泡及周围皮肤后，在水泡下端 用注射器抽吸水泡内液体或剪口，再用泡沫敷 料或水胶体敷料覆盖。水泡破溃按浅度溃疡处 理。
③增加翻身频率，以防止压疮再度发生。
（4）3~4期压力性损伤：①黄色坏死组织:水 凝胶防止于黄色伤口处自溶性清创，再用泡沫 敷料覆盖，更换敷料的频率视渗液的多少决定。 ②硬黑坏死组织：可进行保守性锐器清创或联 合自溶性清创。
实际缺损深度，需彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创 面基底才能确定其实际深度和分期。
1.评估和观察要点 2.操作要点 3.指导要点 4注意事项
（1）评估发生压疮的危险因素，包括患者的病情、 意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、 排泄情况和合作程度等。
（2）评估患者压疮易患部位。
绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压 疮的发生率降到最低程度。评估应经常进行，以确保患者 得到及时的护理，这就要求护士在工作中应做到“六勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 高危患者：神经系统疾病患者，老年患者、，肥胖患者， 身体衰弱、营养不良患者，水肿患者，疼痛患者，石膏固 定患者，大、小便失禁者，发热患者，使用镇静药患者等。
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于身体局部组 织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺 氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限
临床护理技术操作规范——压疮的预防及护理操作流程及评分标准
4
用过之物品处理符合要求（做不到不得分）
3
10
8
对出现压疮的患者，根据其分期、部位、面积、有无感染等，进行压疮治疗和护理。观察压疮的进展情况，压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。（未作不得分）
10
9
撤去大浴巾，协助患者整理衣服，整理床单位。（少一项扣1分）
3
10
根据病情采取气垫床减压，骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等。协助患者更换体位，每1—2小时1次，并在翻身卡上记录翻身时间。（一项不符合要求扣2分）
临床护理技术操作规范——压疮的预防及护理操作流程及评分标准
项目
操作流程及评分标准
分值
准备质量
10
分
1
衣帽整齐，规范洗手，戴口罩。（少一项或一项不规范各扣1分）
3
2
用物齐全：乳液、手消毒液、脸盆内盛温水（50-52°）、毛巾、大浴巾、水温计、软枕及医疗垃圾桶。必要时备大单、被罩。建立翻身卡。（少一项扣1分）
4
6
依次擦洗患者颈部、肩部、腰部、臀部，至少擦3次，时间3分钟，每次擦完后立即盖好浴巾，避免着凉。用完后将脸盆放于车下层。（一项不符合要求扣3分）
10
7
根据病情按摩受压皮肤，用乳液轻柔按摩干燥皮肤。背部按摩法：两手掌蘸少许乳液以手掌的大小鱼以环形方式做按摩。从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部位时应用力稍轻；再从上臂沿背部两侧向下按摩至髂嵴部位。再用拇指指腹蘸乳液，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至第七颈椎，肩部、骶尾部等受压部位按摩时间稍长。按摩时间3-5分钟，并根据病人需要及承受程度加重或减轻重量。（按摩方法不正确扣5分）
10
11
观察患者的主观反应，向患者交代注意事项。处理污染用品，洗手。记录皮肤、压疮和治疗情况。（少一项扣1分）
预防压疮的护理规范及措施
预防压疮的护理规范及措施
1、评估和观察要点
（1）按照压疮风险评估表评估患者，评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
（2）评估患者压疮易患部位。
2、预防护理要点
（1）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位、使用充气床垫或者采取局部减压措施。
保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
（2）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
（3）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
（4）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
（5）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
3、指导要点
（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施;
（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤
干燥清洁;
(3)指导患者功能锻炼。
4、注意事项
(1)感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
(2)受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
(3)正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
护理压疮风险评估及管理制度
护理压疮风险评估及管理制度1.所有入院患者均要进行压疮评估，对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分，动态地给予客观、准确的评估。
2.根据评分结果，确定患者发生压疮的风险等级。
评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
3.责任护士根据发生压疮的风险等级，制订合适的压疮预防护理措施，合理使用防压用具，预防压疮的发生。
4.因病情特殊、确实不能翻身以及危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等发生压疮高风险患者，由医师开具暂不翻身医嘱。
5.责任护士用Braden评分表评估患者后，中度及以上风险的患者，护士长、科护士长及护理部进行审核及追踪指导。
6.评分15~18分的患者，每周评估一次；13分~14分，每周评估两次；评分10~12分的患者，每天评估一次；评分≤9分，每班评估一次。
有病情变化的患者随时评估记录。
7.无论院外带入压疮还是院内发生压疮，由责任护士或值班护士及时填写压疮报告表并上报，护理部收到压疮报告表后，由护理部质控组人员及时下病房查看，并提出指导性意见。
8.所有发生压疮的患者，无论院外带入还是院内发生，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地完成追踪反馈。
9.院外带入Ⅲ期~Ⅳ期压疮治愈后，经护理部质控组鉴定情况属实者，护理部给予奖励，患者出院后科室未网上填写压疮反馈表不予奖励。
10.因压疮评估及防护措施不到位发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，科室需组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
11.护理部每季度进行压疮管理的分析和总结，持续改进压疮管理工作。
压疮的评估观察要点及防范护理措施2019-7-10.新.
案表皮几乎持续受到摩擦
尔会滑下来。
压力性损伤风险的判断
➢ Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压力性损伤的危 险因素越高。
➢ 19-23分无危险 ➢ 15-18分低危 ➢ 灵敏度50-60%，压力性损伤1期 ➢ 13-14分中危 ➢ 灵敏度65-90%，压力性损伤1-2期 ➢ 10-12分高危；≤9分极高危 ➢ 灵敏度90-100%，2期以上压力性损伤
很少吃完送来的正餐， 一般而言，只能吃完送 来食物的1/2，偶尔食 用液态营养补充品，每 天吃三份蛋白质，所摄 取的液态食物或鼻饲未 达理想需要量，如每日 管灌进食量少于1500千
卡
3分
4分
足够
非常好
能吃超过大部分送来正 每顿正餐都吃掉大
餐的1/2，偶尔不吃正餐，半，从不拒绝用餐，
但若予营养补充品，通 在两餐间，偶尔还
压力性损伤评估的时机
➢ 1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。 ➢ 2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重
下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失 及手术后等应在2小时内复评1次。 ➢ 3、13-18分每周重评2次。 ➢ 4、≤12分和ICU患者需每日评估记录。
➢ 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的 影响。
压力性损伤的定义
➢ 医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。
➢ 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力 性损伤。
压力性损伤的高危人群
➢神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床 和意识不清者
三甲医院《压疮预防及护理》规范
三甲医院压疮预防及护理规范【压疮预防及护理服务规范】一、工作目标预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
二、工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者∕家属，进行压疮治疗。
4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。
【压疮预防及护理操作流程】【压疮预防及护理操作指引】一、操作目的1．及时发现难免性压疮患者。
2．采取有效措施把压疮的级别降至最低。
3．把患者的痛苦降至最低。
二、实施要点(一)评估患者1．询问、了解患者身体活动情况。
2．了解患者体重指数、营养状况、有无水肿。
（二）操作要点1．核对患者，做好准备。
2．携用物至床旁，关闭门窗，调节室温，为患者遮挡，协助患者做好准备。
3．根据患者病情及压疮的级别，选择合理的预防治疗压疮的方法。
三、指导患者1．讲解预防、治疗压疮的目的和意义。
2．指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
3．指导患者加强营养。
四、注意事项1．操作前以隔帘或屏风遮挡，以保护患者隐私。
2．关闭门窗，调节室温，关爱患者。
3．对压疮级别正确判断。
4．预防压疮的方法正确。
5．治疗压疮的措施得当。
压疮护理质控总结(一)
压疮护理质控总结(一)压疮护理质控总结前言压疮是一种常见的健康问题，严重影响患者的生活质量。
为了提高压疮护理的质量，本文总结了一些重要的质控措施和注意事项，希望能够帮助护理人员有效预防和治疗压疮。
正文压疮护理质控的重要性1.压疮对患者的健康和生活质量产生负面影响，及时和有效的护理可以减轻患者的痛苦。
2.预防和治疗压疮可以降低医疗资源的消耗，减轻医疗负担。
3.高质量的护理可以提高患者对医疗机构的满意度，增加患者的信任和忠诚度。
压疮护理质控的关键要点1.压力分散：通过适当调整患者的体位，使用合适的护理垫和床垫来分散压力，减少皮肤受压的时间和力量。
2.皮肤护理：定期检查患者的皮肤，保持皮肤的清洁和湿润，避免过度摩擦和刺激。
3.营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素和微量元素，以促进皮肤的修复和恢复。
4.患者教育：向患者及其家属普及压疮的相关知识和预防方法，增强其主动参与和配合治疗的能力。
压疮护理质控的注意事项1.掌握评估工具：熟悉压疮风险评估工具，按照标准流程对患者进行评估，科学判断患者的风险等级。
2.多学科合作：压疮护理需要多个专业团队的合作，包括医生、护士、营养师和康复师等，确保全面的护理支持。
3.高效沟通：建立良好的沟通机制，及时交流和共享患者的情况，协调各方资源，保证护理的连续性和协同性。
4.持续培训：护理人员应接受系统的培训和教育，提高自身的专业知识和技能，不断更新护理质控的理念和方法。
结尾压疮护理是一项重要的工作，质控是提高护理质量的关键。
通过本文总结的要点和注意事项，相信护理人员可以更好地开展压疮护理工作，为患者提供优质的护理服务。
同时，我们也呼吁相关机构加强监管和培训，共同致力于改善压疮护理的质量和效果。
压疮护理质控的改进方向1.强化预防意识：提高医护人员对压疮预防的重视程度，加强宣传教育，让护理人员和患者了解压疮的危害和预防方法。
2.完善评估体系：建立完善的风险评估体系，根据患者的特点和护理需求制定个性化的护理方案，减少压疮发生的可能性。
压疮护理常规
压疮护理常规【观察要点】1.观察患者是否存在意识障碍、感觉障碍、活动受限、长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、高热、矫形器械使用不当等易导致压疮的危险因素。
2.根据不同卧位观察骨隆突处和受压部位皮肤情况。
3.正确评估压疮的分期。
【护理措施】1.改善全身营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。
2.遵医嘱给予抗感染药物治疗，预防败血症发生。
3.减少局部受压（1）定时鼓励或协助变换体位，一般每2小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次，避免骨隆突处长期受压，建立床头翻身记录卡。
（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。
可使用气垫褥、水褥、或用软枕垫在身体空隙处，降低骨隆突处皮肤所受压力。
（3）使用石膏、绷带、夹板等固定的患者，衬垫应平整、松软，随时观察局部状况及指（趾）甲颜色、温度变化，如有异常，立即通知医生。
4.保护患者皮肤（1）每日用温水清洁皮肤。
（2）对皮肤易出汗的部位如腋窝、腹股沟、腘窝等处，可使用爽身粉。
（3）对大、小便失禁者，及时清理，保持局部清洁干燥。
（4）保持床单位清洁、平整、干燥、无碎屑。
（5）翻身时，避免推、拉、拖等动作，以免损伤皮肤。
5.促进皮肤血液循环（1）对长期卧床的患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。
（2）每次变换体位后，对受压部位进行按摩，以改善该处血液循环，起到预防压疮的作用。
6.遵医嘱给予全身抗感染治疗。
7.严密观察患者皮肤情况，严格实行床头交接班。
8.根据压疮的分期给予护理（1）淤血红润期：增加翻身次数，防止局部组织长期受压，局部可用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
（2）炎性浸润期：可用水胶体敷料或透明贴覆盖，但皮肤脆弱者禁用；有水泡者，先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内液体；定时变换体位，避免局部受压。
（3）溃疡期：有针对性的采取各种治疗护理措施，定时换药，必要时清洁创面，清除坏死组织，促进肉芽组织生长，从而使创面愈合。
压疮评估标准
压疮评估标准标题：压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的、可预防的医疗并发症，对患者的康复和生活质量产生不良影响。
因此，对于压疮的评估标准至关重要，可以匡助医护人员及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。
本文将介绍压疮评估标准的相关内容，匡助读者更好地了解和应用。
一、患者风险因素评估1.1 评估患者的年龄和性别：老年人和女性更容易患压疮。
1.2 评估患者的疾病情况：患有糖尿病、中风、肥胖等疾病的患者更容易患压疮。
1.3 评估患者的活动能力：长期卧床、行动不便的患者更容易患压疮。
二、皮肤评估2.1 观察皮肤颜色：皮肤发红、发紫、发暗等异常颜色可能是压疮的早期表现。
2.2 触摸皮肤温度：压疮部位可能比周围皮肤温度更高或者更低。
2.3 检查皮肤完整性：皮肤有无溃烂、破裂、水肿等现象。
三、疼痛评估3.1 观察患者是否有疼痛表现：患者可能浮现疼痛、灼热、刺痛等感觉。
3.2 问询患者疼痛程度：使用疼痛评分工具，了解患者的疼痛感受。
3.3 注意疼痛的持续时间和性质：疼痛可能持续或者间断，有时伴有其他症状。
四、压疮分级评估4.1 分级压疮的深度：根据压疮的深度分为四级，从浅表红斑到深部组织损伤。
4.2 评估压疮的面积：测量压疮的长宽、深度，计算压疮的面积。
4.3 观察压疮的愈合情况：定期观察压疮的愈合程度，调整治疗方案。
五、压疮护理评估5.1 评估压疮护理措施的有效性：观察患者的压疮是否有改善迹象。
5.2 评估压疮护理的安全性：避免使用刺激性药物或者方法，保护患者皮肤的完整性。
5.3 评估患者对压疮护理的接受程度：根据患者的反馈调整护理方案，提高患者的治疗依从性。
结论：压疮评估标准是预防和治疗压疮的基础，通过对患者风险因素、皮肤状况、疼痛感受、压疮分级和护理措施的评估，可以及时发现和处理压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。
医护人员应根据标准规范操作，提高患者的治疗效果和生活质量。
预防压疮操作规范
预防压疮操作规范标题：预防压疮操作规范引言概述：压疮是一种常见但可预防的医疗并发症，对于卧床或者长期坐着的患者来说尤其重要。
预防压疮的操作规范对于提高患者的生活质量和减少医疗费用都具有重要意义。
一、定期翻身1.1 确定翻身频率：根据患者的病情和风险评估确定翻身频率，普通建议每2-4小时翻身一次。
1.2 翻身技巧：在翻身时应避免磨擦皮肤，可使用护士或者护理员的匡助，注意保持患者的身体平衡。
1.3 观察皮肤情况：翻身后应子细观察患者的皮肤情况，发现异常应及时处理。
二、保持皮肤清洁2.1 使用温水清洁皮肤：避免使用过热或者过冷的水清洁皮肤，使用温水和温和的皂液进行清洁。
2.2 避免磨擦：清洁皮肤时应轻柔动作，避免过度磨擦，特别是对于易受压部位的皮肤。
2.3 保持皮肤干燥：清洁后应用柔软毛巾轻轻拭干皮肤，避免皮肤长期处于潮湿状态。
三、使用合适的床垫3.1 选择适当的床垫：根据患者的体重和活动能力选择合适的床垫，避免过硬或者过软的床垫。
3.2 定期更换床单：定期更换床单和床垫套，保持床上环境清洁干燥。
3.3 使用防压疮床垫：对于高危患者，可考虑使用防压疮床垫，减少长期压迫皮肤的风险。
四、保持营养均衡4.1 补充蛋白质：蛋白质是皮肤修复和再生的重要营养成份，患者应摄入足够的蛋白质。
4.2 补充维生素和矿物质：维生素C和锌等对于皮肤健康也非常重要，患者应保持维生素和矿物质的摄入。
4.3 增加水分摄入：保持充足的水分摄入有助于皮肤的保湿和修复，患者应每天饮水量充足。
五、定期评估和记录5.1 风险评估：定期对患者进行压疮风险评估，根据评估结果调整预防措施。
5.2 记录皮肤情况：护理人员应定期记录患者的皮肤情况，包括颜色、温度、湿度等，及时发现异常情况。
5.3 定期培训：护理人员应接受定期的预防压疮操作规范培训，提高对于压疮预防的认识和技能。
结论：预防压疮的操作规范是一项综合性工作，需要全体医护人员的共同努力。
通过规范的操作和细致的护理，可以有效降低患者患压疮的风险，提高患者的生活质量。
压疮的预防及护理技术操作考核评分标准
实施
80分
操作开始：操作前：1.个人准备：用速消洗按7步洗手法清洗双手；戴口罩
3
2.物品准备：按摩油、手消毒液、脸盆、温水、毛巾、大浴巾、水温计、床刷、床刷套、软枕2个及医疗垃圾桶.必要时备大单、被套、建立翻身卡
5
操作中：1.将用物携至病人床旁，核对床号、姓名及腕带等，做好解释
4
2.移开床旁桌、椅，松开床尾盖被，协助患者翻身，用力得当，动作稳，无拖拉病人动作；取舒适体位，将衣服卷至肩上，必要时拉好对侧护栏。将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上。
8
6.整理好患者衣服、撤去大浴巾
2
7.松开各单，逐层清扫、整理好床单，协助患者翻身侧卧，用力得当，动作稳，无拖拉病人动作、同法松开各单，清扫、整理好对侧床单、必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑
10
8.整理好床单位后，病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕支撑病人，协助病人取舒适卧位，侧卧角度约30度将呼叫器置于患者伸手可及处，询问患者感受，为患者提供防压疮的健康指导，告知患者注意事项，谢谢配合，在床旁翻身卡上记录翻身时间、体味、及皮肤受压情况，签名.
8
3.盆放于小凳上，备温水、测量水温40-45°。
4
4.小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部、肩部、腰部、臀部。注意保暖，保护患者隐私，不弄湿床单。至少擦3次，时间3分钟，每次擦完后立即盖好浴巾，最后将水盆放车下。
20
5.双手掌沾按摩油于大小鱼际肌做按摩，从肩部开始沿脊柱两旁向下按摩，肩部时用力稍轻，以环形按摩再向下至骶尾部，再用拇指沾按摩油从骶尾沿脊柱按摩至第七颈椎、肩部、骶尾部等受压局部用手掌大小鱼际肌沾按摩油按摩，时间稍长。（用同法对压疮好发部位进行护理）。
压疮的预防及护理
压疮的预防及护理皮肤压疮的预防及护理,一,观察要点1.根据患者不同的卧位～观察骨突出和受压部位。
2.了解患者皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉等。
3.了解患者受压皮肤状况:潮湿、压红～压红消退时间、水泡、。
破溃、感染等4.了解患者躯体活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。
5.了解患者全身状态:高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁～水肿等高危因素。
6.对患者的压疮分期进行判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期,浅度溃疡期、坏死溃疡期,。
,二,护理要点1.评估患者:,1,了解患者营养状态。
,2,了解局部皮肤状态。
,3,了解压疮的危险因素。
2.减少患者局部受压:,1,对活动能力受限的患者～定时被动变换体位～每两小时一次。
,2,受压皮肤在解除压力30分钟后～压红不消退者～应该缩短翻身时间。
,3,长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
,4,骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
,5,躁动者有导致局部皮肤受伤的危险～可用透明贴膜予以局部保护。
3.皮肤保护:,1,温水擦洗皮肤～使皮肤清洁无汗液。
,2,肛周涂保护膜～防止大便刺激。
,3,对大小便失禁患者及时局部清理～保持清洁干燥。
4.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋～防止烫伤或者冻伤。
5.加强患者营养～根据患者情况～摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食～必要时～少食多餐。
6.压疮治疗及护理:,1,淤血红润期:防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环～可采用湿热敷、红外线或紫外线照射,局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。
,2,炎症浸润期:应保护皮肤～避免感染,水胶体敷料,透明贴、溃疡贴,覆盖,有水泡者～未破的小水泡要减少摩擦～防止破裂～促进水泡自行吸收～大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后～消毒局部皮肤～再用无菌敷料包扎。
,3,浅度溃疡期:清洁疮面～促进愈合:解除压迫～保持局部清洁、干燥,物理疗法～如用鹅颈灯照射疮面。
标准化护理技能培训 之 卧床老人预防压疮
标准化护理技能培训之卧床老人预防压疮理论知识预防压疮的产品介绍：压疮垫楔形垫、转诊。
预防压疮的观察要点（1）根据老年人不同的卧位，重点查看骨突出和受压部位的皮肤情况。
如有无潮湿、压红，压红小腿时间，以及水泡、破溃、感染等。
（2）了解老年人皮肤营养状况。
如皮肤弹性、颜色、温度、感觉等。
（3）了解老年人躯体活动能力。
如有无肢体活动障碍、意识状态。
（4）了解老年人全身状态。
如有无发热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、年老体弱、大小便失禁、水肿等，上述状态是老年人发生压疮的高位因素。
预防老年人发生压疮的方法1、评估情况根据老年人营养状态，局部皮肤状态。
了解压疮的危险因素。
2、减少老年人局部受压（1）对活动能力受限或卧床的老年人，要采取定时被动变换体位，每 2 小时一次。
（2）受压皮肤在解除压力 30 分钟后，压红不消退者，缩短翻身时间。
（3）骨突处皮肤局部减压，如使用透明贴膜保护。
3、皮肤保护（1）温水擦浴皮肤，使皮肤清洁无汗液。
（2）对大小便失禁的老年人，局部要及时清洗，肛周涂油剂保护。
4、加强营养为老年人安排高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。
为卧床老年人翻身预防压疮步骤 1 工作准备环境准备。
护理员准备。
老年人准备（老年人平卧于床上）。
物品准备：软枕数个、脸盆（盛装50℃温水）1 个，毛巾 1 条，记录单，笔，必要时备床挡。
步骤 2 沟通评估老年人营养状态，以及身体受压部位皮肤情况，向老年人解释操作方法，以取配合。
步骤 3 协助侧卧（1）护理员将手伸进盖被内轻握老年人近侧手臂放于近侧枕边，远侧手臂放于胸前。
在盖被内将远侧下肢搭在近侧下肢上，护理员双手分别扶住老年人的肩和髋部向近侧翻转，使老年人呈侧卧位，双手环抱住老年人的臀部移至床中线位置。
（2）在老年人胸前放置软枕，上侧手臂搭于软枕上，上侧小腿中部垫软枕。
保持体位稳定舒适。
（3）掀开老年人背部盖被，检查背臀部皮肤情况。
（4）护理员用温热毛巾擦拭老年人背臀，拉平上衣，用软枕支撑背部，盖好盖被。
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受限于轮椅活动
偶尔步行
时常步行
身体活动 活动范围限制在床上 的程度
无行走能力或行走能 每个班的大多数时间 每天至少走出
力严重受限，无法承 是在床上或椅上，但 病室两次，醒
受自己的体重，或须 在白天偶尔可在协助 着时至少每两
协助才能坐进椅子或 下，或不需要协助自 小时会在房内
轮椅
行走动
走动
移动能力
评分因素
案是否接受静脉输液补 要量，如每日管灌进 的需求，如每日管灌 质
充，持续禁食或进食清 食量少于1500千卡
进食量大于于1500千
流质饮食五天以上。
卡
摩擦/剪切力
评分因素 摩擦/剪切力
1分 有问题
2分 潜在的问题
3分 无明显的问题
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并 症和软组织条件的影响。
压疮的定义
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断 或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形 状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪 器导线、面罩、石膏等。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。
当接受到疼 痛刺激时， 只能以呻吟 或躁动不安 表示全身有 1/2以上的 体表无法知 觉到不适或 疼痛刺激
对言语指令有 对言语指令有反应， 反应，但总是 对不适与疼痛刺激 无法在感受到 的知觉能力正常 不适时，表达 其不适或须由 他人协助翻身 一至两个肢体 无法知觉到不 适或疼痛刺激
潮湿
评分因素
1分
压疮的发生原因
外部原因
内部原因
外部因素
压力 摩擦力 剪切力 潮湿
三 个 物 理 因 素 共 同 作 用
剪切力
压力
压疮
摩擦力
压力
垂直
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆 行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤 后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
1分
2分
3分
4分
移动能力 完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控 无法凭自己的能力， 偶尔能轻微调整身体 时常能凭自己的能力 能凭自己的能力
制体位的 对身体或肢体位置做 或肢体位置，无法凭 小幅度的自由调整身 时常改变体位及
能力
调整，即使是轻微的 自己的能力做经常或 体或肢体位置
做大幅度体位调
调整
大幅度调整
整
营养
评分因素 营养
通常的进食 型态
1分
2分
3分
4分
非常差
可能不足够
足够
非常好
从未吃完送来的正餐， 很少吃完送来的正餐， 能吃超过大部分送来 每顿正餐都吃掉
很少吃超过送来食物的 一般而言，只能吃完 正餐的1/2，偶尔不吃 大半，从不拒绝
1/3，水份摄取差，并 送来食物的1/2，偶 正餐，但若予营养补 用餐，在两餐间，
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力
剪剪切切力力
垂直 压力
剪切力＝压力＋摩擦力
摩擦力
潮湿
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
内部因素
感觉 营养 心理因素 其他
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应， 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失 导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维 蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造 成组织坏死。
者等） 使用镇静剂的病人
压疮风险评估工具
1.感知
2.潮湿
3.活动能力
4.移动能力
压疮风险
5.营养
6.摩擦/剪切力
Braden评估量表 23
感知
评分因素 感知
对于压力相 关的不适做 有意义反应 的能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
当接受到疼痛刺激时， 个案无法做出呻吟、退 缩或抓握的反应（也可 能是由于使用镇定药物 或意识改变）绝大部分 体表无法知觉到疼痛刺 激
压疮的评估观察要点 及预防护理
压疮小组 罗 2018-7-10
1、压疮风险评估
内
2、压疮的创面评估
容
3、压疮的观察要点
4、压疮的预防护理
压疮的风险评估
压 疮 风 险 评 估
1、压疮的定义 2、压疮的发生原因 3、压疮的易发部位 4、压疮的高危人群 5、压疮的风险评估工具 6、压疮风险的判断 7、风险评估的时机
——和体位明显有关
1.侧卧位 2.俯卧位 3.仰卧位
压疮易4.坐患位部位图
4.
压疮的高危人群
神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 瘦弱及肥胖者 疼痛 、水肿患者 发热、大小便失禁者 因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定
2分
3分
4分
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露 皮肤几乎一直处于潮湿 皮肤时常是潮湿的， 大约每天须需要更换 皮肤通常是干
在潮湿环 状态，每次移动个案时，每班至少需要更换床 床单两次
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
燥的，依照常
境中的程 个案的皮肤都是潮湿的 单一次
规更换床单即
度
可
活动能力
评分因素
1分
2分
3分
4分
活动能力
限制卧床
营养
营养不良既是压疮的主要危险因素，又 是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮的独立危险因素
心理因素
精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞， 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
其他因素
年龄、体重、体温、血液灌注
压疮的易发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处
压疮的定义
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的 进行了重新的定义
将“压疮”这一术语改为“压力性损伤” 将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入
压力性损伤的范畴
压疮的定义
压力性损伤
指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通 常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表 现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。 剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出 现。
未食用液态营养补充品， 尔食用液态营养补充 充品，通常会食用， 偶尔还吃点心，
如太空饮食，每天吃两 品，每天吃三份蛋白 每天吃四份蛋白质， 不需要营养补充
份或以下蛋白质（肉、 质，所摄取的液态食 接受的鼻饲或TPN疗法，品，通常食用四
豆、奶制品等）不论个 物或鼻饲未达理想需 可能符合个案大部分 份或以上的蛋白