压疮的评估及护理PPT

压疮I期
在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但 皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变， 但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、 痛、麻木感；
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
Ⅰ期压疮的护理
处理原则： 加强防护措施 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 加强营养摄入 避免压疮进展
压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱 易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红 色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。
四、加强营养
1、健康饮食以保持皮肤的健康 2、摄入水分充足 3、营养的健康教育 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤 口的愈合
局部的营养支持治疗
氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消 毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧 流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧 量，改善局部组织代谢。 生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等） 以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜 的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创 面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面） 直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促 进干燥。
重 点 2：
1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引 流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受 压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势， 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
三期压疮的护理
要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以 外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用 一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并 结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌 腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜 行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面， 坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2448h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创） +泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫 类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生 长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊 填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
容易引起血液循环障碍，出现压疮。
压疮高发科室
神经内科，脑外科，骨科，ICU，等
共同危险因素
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱 运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
压疮的好发部位
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主 要原因。 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。
注 意：
使用便盆 搬运患者上下床或送患者去做辅助 检查时
重点1:翻身！
所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕, 使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了 粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
二、经常改变体位
1、经常改变体位以减少骨隆突处的 压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感 区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处 及骨隆突处（膝盖、肘部）。
三、使用设备来减少压力
1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后 不可过饱过硬） 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低 一点和时间短一点 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4、保持床单平整 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
二期压疮的护理
处理原则：防止水泡破裂、保 护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防 止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出 泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。 湿性愈合！！
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死 组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有 潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有 脓液，疼痛； Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
压疮的评估与护理
杨丽娜 2016.08.10
我们的目标是
建立主动预防的观念
掌握预防措施
熟悉压疮的分期及各期护理要点
压疮的定义
机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。
压疮发生的原因
1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
压发生前 的预防措施比 发生之后外用 治疗更为重要
一、皮肤的护理
1、全面检查皮肤
2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发 红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或 油剂 7、选择合适的皮肤保护产品
发生压疮该怎么办？？
压疮的局部评估
压疮的部位，大小，分期，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况，病人一般情况 及基础疾病都需要做记录．
窦道（sinus）由于坏死形 成的开口于表面的深在性盲管 称为窦道，两端开口的通道样 坏死性缺损称为瘘管。
压疮分期
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期
原因
1、力学因素（续）
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因
2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变 得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障
碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，
一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
四期压疮的处理
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生 长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
原因
1、力学因素
垂直压力
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血 管压时，血流阻断，造成组织坏死
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
•摩擦 力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩 擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪 刺激则容易发生压疮。
潮湿管理
使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及 饮用水
避免潮湿和浸渍
误区1：使用爽身粉 误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区3：使用烤灯
营养管理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 咨询营养师
不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织， 溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、 褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创， 然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取 减压措施，防止再次受压 。
发生压疮的后果：
1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败 血症等。
预防胜于治疗！ 治疗必须恰当！
2、侧 卧 位
内 膝关节的 外 内外侧 踝 部
髋 部
肋 部
肩 峰
耳 部
摩 擦 力和 剪 切 力 的 管 理
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
营养管理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 咨询营养师