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质量改进项目
确定改善主题
监测项目：院内压疮发生率 （ 院内发生压疮数／评估高风险住院床日数×100%） 监测结果 :2011年院内压疮发生率 3.33% 问题叙述：院内压疮发生率高
改进目标
住院病人压疮发生率降低至1.5%。
成立CQI小组
部门
姓名
工作项目
护理部
伤口压疮 小组
伤口压疮 小组
临床科室
Act：处理
标准化：制定《压疮风险评估流程》、 《压疮预防流程》
标准化
持续监控
10.00%
8.00%
6.00% 4.00%
改善前
改善后
2.00%
0.00% 2011年 2011年 2011年 2011年 2012年 2012年 2012年 2012年 1季度 2季度 3季度 4季度 1季度 2季度 3季度 4季度
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思想认识不断提高
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部门管理不断强化
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持续监控
（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）
提
升
P
护
D
理
品
质
，
C
保
A
证
病
人
安
全
时尚微立体图表合集
时尚 多彩
精美 配色
纯矢 量图
图表 合集
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02
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病
人
护士沟通能力差
压
非高危科室减压 床垫配备不够
隔离潮湿护 理用品缺乏
疮
压疮预防护理用 品医保不支付
发 生
率
工具
环境
高
持续改进
修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力 学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评估高一级别的危 险水平。[1]
伤口小组修订压疮高危预报表。 科室护士长负责培训考核本科护士Braden评分，伤口小组核心成
项目
P
D C A
2012年
日期
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
组成小组
…
—-
主题选定
…
—
现况把握
…
—
现况分析
…
—
对策拟定
…
—
对策实施
…
…
—
—
效果确认 检讨及改进
…
…
…
…
…
…
…
…
—
—
—
—
—
—
—
—
… —
Do:实施
护理部组织协调、确立压疮风险评估制度 伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护
系列1 6.20% 7.95% 8.82% 1.61% 0.86% 0.66% 0.68% 0.99%
系列1
检讨
2012年非高危病人院内压疮发生数23例
2012年非高危病人压疮年龄分布 4.35% 13.04%
34.78%
＜50
8.70%
50-60
60-70
70-80
＞80
肿瘤晚期病人 占52.1%
2012年非高危压疮疾病分布
34.78%
高龄（＞70岁）16例， 占79.56%
47.83%
52.17%
肿瘤晚期 其他
原因分析
人员
方法
非
护士评估方 法不正确
Braden评估表
压疮危险评估 未达到100%
高 危
病人及家属对压 疮危害认识不足
科室培训未落实
对高龄、肿瘤晚 期病人有误差
科室自我监控 未落实
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压疮预防知 识培训不够
考核制度
压
不严谨
疮
发
生
床垫质量差 局部减压
率
用具缺乏
高
减压床垫配备不够
工具
环境
Plan:计划
改进方案 a)建立压疮风险评估制度 b)制订压疮预防培训计划 c)修订皮肤质量考核标准 d)添置护理用具 时间：2012-1-1至2012-4-1
Plan-质量改进计划时间表
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员进行抽查 伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估
率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核 伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及
预防措施落实情况 向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品
[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出 版社，2009
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士进行压疮预防知识培训 科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、
压疮预防措施落实 后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具 伤口小组进行监控、资料收集并进行信息反
馈
制定各类表格式报表
修订压疮预防与皮肤护理的护理规范
Check-检查压疮预防效果的跟踪检查与指导
Check：检查
院内获得性压疮发生率降低至0.81%
陶利群、沈定玉
姚建琴
倪卫燕、施佩红、 吴彩芳等 各科护士长
组织协调、确立相关制 度、流程
现况分析、制定改善措 施
收集现况
落实相关制度、流程
原因分析
人员
方法
护士预见能力差
压疮预防
临床科室未将压疮风 险评估列为常规工作
理念陈旧
压疮风险评估 未落实 预防措施落实不到位
护士慎独精神差
护士长监控不力
病人依从性差 知识缺乏
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01
OPTIO N
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确定改善主题
监测项目：院内压疮发生率 （ 院内发生压疮数／评估高风险住院床日数×100%） 监测结果 :2011年院内压疮发生率 3.33% 问题叙述：院内压疮发生率高
改进目标
住院病人压疮发生率降低至1.5%。
成立CQI小组
部门
姓名
工作项目
护理部
伤口压疮 小组
伤口压疮 小组
临床科室
Act：处理
标准化：制定《压疮风险评估流程》、 《压疮预防流程》
标准化
持续监控
10.00%
8.00%
6.00% 4.00%
改善前
改善后
2.00%
0.00% 2011年 2011年 2011年 2011年 2012年 2012年 2012年 2012年 1季度 2季度 3季度 4季度 1季度 2季度 3季度 4季度
总体目标顺利完成
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思想认识不断提高
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部门管理不断强化
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持续监控
（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）
提
升
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品
质
，
C
保
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证
病
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病
人
护士沟通能力差
压
非高危科室减压 床垫配备不够
隔离潮湿护 理用品缺乏
疮
压疮预防护理用 品医保不支付
发 生
率
工具
环境
高
持续改进
修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力 学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评估高一级别的危 险水平。[1]
伤口小组修订压疮高危预报表。 科室护士长负责培训考核本科护士Braden评分，伤口小组核心成
项目
P
D C A
2012年
日期
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
组成小组
…
—-
主题选定
…
—
现况把握
…
—
现况分析
…
—
对策拟定
…
—
对策实施
…
…
—
—
效果确认 检讨及改进
…
…
…
…
…
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…
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—
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… —
Do:实施
护理部组织协调、确立压疮风险评估制度 伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护
系列1 6.20% 7.95% 8.82% 1.61% 0.86% 0.66% 0.68% 0.99%
系列1
检讨
2012年非高危病人院内压疮发生数23例
2012年非高危病人压疮年龄分布 4.35% 13.04%
34.78%
＜50
8.70%
50-60
60-70
70-80
＞80
肿瘤晚期病人 占52.1%
2012年非高危压疮疾病分布
34.78%
高龄（＞70岁）16例， 占79.56%
47.83%
52.17%
肿瘤晚期 其他
原因分析
人员
方法
非
护士评估方 法不正确
Braden评估表
压疮危险评估 未达到100%
高 危
病人及家属对压 疮危害认识不足
科室培训未落实
对高龄、肿瘤晚 期病人有误差
科室自我监控 未落实
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压疮预防知 识培训不够
考核制度
压
不严谨
疮
发
生
床垫质量差 局部减压
率
用具缺乏
高
减压床垫配备不够
工具
环境
Plan:计划
改进方案 a)建立压疮风险评估制度 b)制订压疮预防培训计划 c)修订皮肤质量考核标准 d)添置护理用具 时间：2012-1-1至2012-4-1
Plan-质量改进计划时间表
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员进行抽查 伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估
率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核 伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及
预防措施落实情况 向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品
[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出 版社，2009
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士进行压疮预防知识培训 科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、
压疮预防措施落实 后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具 伤口小组进行监控、资料收集并进行信息反
馈
制定各类表格式报表
修订压疮预防与皮肤护理的护理规范
Check-检查压疮预防效果的跟踪检查与指导
Check：检查
院内获得性压疮发生率降低至0.81%
陶利群、沈定玉
姚建琴
倪卫燕、施佩红、 吴彩芳等 各科护士长
组织协调、确立相关制 度、流程
现况分析、制定改善措 施
收集现况
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人员
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护士预见能力差
压疮预防
临床科室未将压疮风 险评估列为常规工作
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压疮风险评估 未落实 预防措施落实不到位
护士慎独精神差
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