压疮护理管理

健康教育
• 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防 知识和护理措施 • 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措 施（经常改变体位、定时翻身、经常自行 检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫 生等） • 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白 、高维生素饮食
《中国压疮护理指导意见》
体位安臵与变换
• 侧卧位时尽量选择30°侧卧位。 • 充分抬高足跟。 • 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位 和90°侧卧位。 • 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受 压力的时间和强度。 • 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力 和所使用支撑面的材质而决定。 • 协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减 少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 • 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活 动程度。
主要内容
• • • • • 压疮的定义 压疮的诊疗 压疮的护理 常见敷料的应用 我院压疮上报流程
一、压疮的定义
• 2007NPUAP(美国国家压疮咨询委员会)压疮 的定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 明确了压疮发生的主要原因，有助于我们采取压 疮预防措施。 • 明确了压疮的好发部位，有助于我们对压疮好发 部位进行重点预防和观察。 • 明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于我们将 压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤 、失禁相关性皮炎、皮肤擦伤等进行鉴别。 • 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是 一个多因素综合作用的结果，提示我们应综合考 虑压疮的风险因素。
二、压疮的诊疗
压疮的分期
• 根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ期、Ⅱ 期、Ⅲ期、Ⅳ期 • 2007年在此分期的基础上，曾加了可疑深 部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情 况。
Ⅰ期压疮（Stage Ⅰ ）
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、 表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”
局部处理
• • • • • • 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 严禁强烈和快速的清创 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清 创 • 密切观察伤口变化
不可分期压疮
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐 色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明） • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部， 才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发 红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖 而不被去除
不可分期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
局部处理
• 清创是基本的处理原则。 • 足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项
• ⒈严格遵守无菌操作原则。 • ⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创 面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm 区域,干燥后用敷料封闭伤口。 • ⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性 愈合敷料。
二甲评审标准要求
3．8．2 实施预防压疮的有效护理措施。 3．8．2．1 落实预防压疮 的护理措施。 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。
皮肤评估
• 患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。 • 皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果及患者的病情 决定，可根据病情1次/48h到1次/周。 • 皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是 腰部以下骨隆突部位，例如：骶尾、足跟、髋部等。同 时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相应部位，例如： 护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架 、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续 加压装臵、夹板、支架、尿管等。 • 皮肤评估应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热 、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤 含水量等。
二甲评审标准要求
评审标准 评审要点 3．8．1 有压疮风百度文库评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．8．1．1 【C】 有压疮风险评估与 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 报告制度，有压疮 2．有压疮诊疗与护理规范。 诊疗及护理规范。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。
可疑的深部组织损伤期压疮
• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整， 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱 。 • 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊装的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅 速发展，致多层皮下组织暴露。
体位安臵与变换
• 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间 • 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法， 应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s. • 脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（ 如：前倾、斜倚、直立等）。 • 危重患者在体位安臵与变换过程中要注意密切观 察病情。 • 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注 。
皮肤护理
• 皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷 料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受 的剪切力，从而预防压疮发生。 • 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类 泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 • 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶 体敷料、泡沫敷料与透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用 。 • 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和 透明膜敷料对皮肤角质层的损害更小。 • 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。 • 保持皮肤清洁有利于压疮。
压疮护理管理
• 压疮是临床常见的并发症,目前大约20%需 长期照料的患者受到压疮的困扰,压疮可增 加患者的痛苦,降低其生活质量,尤其是特 大的压疮经久不愈,出现严重的感染,甚至 败血症而危及生命。
研究显示，进行压疮风险评估以及采 取正确的预防护理措施，可以使压疮 发生率下降50%～60%，对医务人员、 患者及家属、照护者开展压疮预防和 护理的持续教育和培训将为落实压疮 防护工作奠定坚实基础。
局部处理
• 黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（ 藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔 ：1－2天。 • 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋ 高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2－3 天。 • 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷 。换药间隔：3－5天。 • 窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布 外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷 。
局部处理
• 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡 贴、人工皮等； • 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料/泡沫敷 料外敷。换药间隔：3－5天。 • 水泡的处理： • ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。 • ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤 出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡 贴等水胶体敷料外敷。
综合处理
何时需更换治疗方案？ • ⑴创面加深或变大。 • ⑵创面上渗出液变多。 • ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 • ⑷伤口出现感染迹象。 • ⑸治疗方案执行有困难。
三、压疮的护理
美国皮肤护理规程
• • • • • • • • 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身一次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放臵于特殊位臵以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨隆突处受压
Ⅳ期压疮（Stage Ⅳ ）
• • • • • • • 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位臵的不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表 浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
压疮的危险因素
压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩 擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障 碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医 疗器具；合并心脑血管疾病等。
• 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压 力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。 • 摩擦力是导致皮肤浅表破损（ Ⅱ期压疮）的重要原因，而压力 与深部组织受损有关，是造成Ⅲ期、 Ⅳ期压疮的重要原因 • 术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素， 当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高
压疮的影响因素
• 内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障 碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水 肿等 • 外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿 等 • 诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技 术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟 等。
压疮的局部评估
• • • • • • • 压疮的大小、潜行 分期 形状 部位 渗出液的量 感染？ 疼痛？
Ⅲ期压疮（Stage Ⅲ ）
• • • • • • • • 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位臵不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
压疮的特征
• • • • • • • • • 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 激发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、 骨膜发炎、变厚、硬化、并破坏其骨质及关节。 • 病人往往伴有营养不良 • 可发生于任何的压力源 • 可以在数小时内发生
支撑面
• 应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 • 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进 行压疮预防有效性的持续评估。 • 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 • 使用气垫床可有效的预防压疮发生。 • 避免使用环状或圆形装臵、充水手套和非 医用的合成羊皮垫。 • 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接 放于没有床垫的床架上。
局部处理
• 透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 • 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。
Ⅱ期压疮（Stage Ⅱ ）
• 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤 • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者 表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
综合处理
• 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及 心理护理，使其主动参与护理。 • 2、减压护理： • ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等 。 • 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防 及治疗压疮最有效的措施。 • 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 • 3、加强营养，改善全身状况。