压疮的预防及护理.ppt
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压疮的预防与护理ppt课件
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压疮的好发部位
压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同， 好发部位也有所不同。
例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮 的部位是
A.额部 B.大转子处 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E. 髋部 答案：C
1.仰卧位 枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体
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5
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪 力
垂垂直直压压力力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时， 血流阻断，造成组织坏死
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6
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅 垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤 角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、 粪刺激则容易发生压疮。
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剪切力＝压力＋摩擦力 剪切力
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3.增进局部血液循环 经常查看受压部 位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。
(1)手法按摩
1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴 露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开 始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。
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2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小 鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由 轻到重，再由重到轻，每次3～5min。
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1.避免局部组织长期受压
(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位， 一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时 间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免 拖、拉、推等动作。
(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可 使用气垫压、水压等，从而降低骨突出 处所受的压力。不宜使用可引起ห้องสมุดไป่ตู้疡的
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擦力所伤，过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍
➢ 5.温度 ➢ 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10%，体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感染。
三、压疮的相关因素
➢ 1.年龄 ➢ 老年患者心脏血管功能减弱，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减弱，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺
➢ 二 、压疮各期护理
➢ 美国皮肤护理规程
➢ ①评估压疮危险因素 ➢ ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ➢ ③每2h翻身1次 ➢ ④保持床头低于30度角 ➢ ⑤降低身体与床和椅子之间接触表面的压力 ➢ ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 ➢ ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 ➢ ⑧避免骨突出处受压
➢ 2.活动受限 ➢ 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损，活动或移动受限使患者几部受压时间延长，压疮发生机会增加。
➢ 3.营养不良 ➢ 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱，脂肪组织菲薄处受压更易发生血液
循环障碍增加压疮发生的危险。
➢ 4.潮湿 ➢ 潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态，浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩
氧， ➢ 2.吸烟 ➢ 烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。 ➢ 3.激应 ➢ 临床发现急性损伤患者早期压疮放生率高，应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌紊乱，伴胰岛素
抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低，临床上比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指 数、Branden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。 ➢ 4.其他 ➢ 护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念也是压疮发生的危险因素。
➢ 5.温度 ➢ 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10%，体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感染。
三、压疮的相关因素
➢ 1.年龄 ➢ 老年患者心脏血管功能减弱，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减弱，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺
➢ 二 、压疮各期护理
➢ 美国皮肤护理规程
➢ ①评估压疮危险因素 ➢ ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ➢ ③每2h翻身1次 ➢ ④保持床头低于30度角 ➢ ⑤降低身体与床和椅子之间接触表面的压力 ➢ ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 ➢ ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 ➢ ⑧避免骨突出处受压
➢ 2.活动受限 ➢ 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损，活动或移动受限使患者几部受压时间延长，压疮发生机会增加。
➢ 3.营养不良 ➢ 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱，脂肪组织菲薄处受压更易发生血液
循环障碍增加压疮发生的危险。
➢ 4.潮湿 ➢ 潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态，浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩
氧， ➢ 2.吸烟 ➢ 烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。 ➢ 3.激应 ➢ 临床发现急性损伤患者早期压疮放生率高，应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌紊乱，伴胰岛素
抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低，临床上比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指 数、Branden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。 ➢ 4.其他 ➢ 护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念也是压疮发生的危险因素。
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生长。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。
正常皮肤结构
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14
预防措施
• 定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重 要措施-----减压
• 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ➢促进局部血液循环 ➢增进营养的摄入
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3
压疮的特征
❖发生在骨隆突部位 ❖由于受压引起 ❖深浅不一 ❖通常存在坏死组织 ❖边缘硬而干燥 ❖轮廓常呈圆形或火山口状 ❖疼痛不明显 ❖分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变 厚、硬化，并破坏其骨质及关节。
❖病人往往伴有营养不良 ❖可发生于任何的压力源 ❖可以在数小时内发生
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺 激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力
下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
四年龄：一般老年人在70岁精选以ppt课上件最。新
7
压疮的评估----皮肤
许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半 硬式颈椎项圈等
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4
压疮的评估（影响因素）
压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗 出液的量、感染和疼痛。
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。
诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。
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大水泡：用无菌注射器抽取泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷 料包扎。
正常皮肤结构
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预防措施
• 定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重 要措施-----减压
• 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ➢促进局部血液循环 ➢增进营养的摄入
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压疮的特征
❖发生在骨隆突部位 ❖由于受压引起 ❖深浅不一 ❖通常存在坏死组织 ❖边缘硬而干燥 ❖轮廓常呈圆形或火山口状 ❖疼痛不明显 ❖分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变 厚、硬化，并破坏其骨质及关节。
❖病人往往伴有营养不良 ❖可发生于任何的压力源 ❖可以在数小时内发生
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺 激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力
下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。
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压疮的评估----皮肤
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压疮的评估（影响因素）
压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗 出液的量、感染和疼痛。
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。
诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。
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大水泡：用无菌注射器抽取泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷 料包扎。
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预防一
预防与护理
1
预防与护理
预防五
5
预防与护理 预防与护理
2
预防二
预防与护理
预防与护理
预防四
4
预防与护理
预防与护理
3 预防三 预防与护理 预防与护理
04
压疮的预防
易患人群的评估
老年人 肥胖者 水肿病人 疼痛病人 发热病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神经系统疾病病人 使用镇静剂的病人 身体衰弱、营养不佳者
情况二
情况三
情况四
X
压疮发生的危险因素
形成因素
促成因素
相关因素
02
压疮发生的原因
形成因素——压力
压力为来自于身体自身的 体重和附加于身体的力， 是最重要的致病因素。
当外在压力大于毛细血管 压时，毛细血管和淋巴管 内血流减慢。
当皮肤组织承受69mmHg 的压力持续2h以上时即可 发生不可逆的损伤。
的 将表皮的浅层细胞从基底层细胞中
影
分离导致皮肤充血。
响
03
压疮分期及护理
压疮分期及护理
1
淤血红润期
2
炎性浸润期
3
浅度溃疡期
4
深度溃疡期
压疮各期的护理措施
ห้องสมุดไป่ตู้
Ⅰ期：皮肤完整没有破损，
有持续不退的红斑印、超 过三十分钟不消退。若指 压红斑印移开时，红斑印 不会消退。
Ⅱ期：表皮及真皮部分剥
离，尚未穿透真皮层,伤口 基地部呈潮湿粉红状（疼 痛、表皮破损、水泡小浅 坑）。 防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。
形成因素——剪切力
01 剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发 生扭曲。剪力最常发生在患者取半卧位时。
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外部因素
❖压力 ❖摩擦力 ❖剪切力 ❖潮湿
1.压力
机体组织的压力耐受性
❖不同的组织对压迫有不同的敏感性 ❖肌肉组织最敏感，而皮肤受压较耐久 ❖压力作用于皮肤2小时后其下面的肌肉会
产生缺血改变 ❖相同压力作用于皮肤6小时 肌肉完全变性
2.摩擦力
❖摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动
或有作相同运动趋势时，两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力 ❖ 人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势， 摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保 护性角化皮肤，增加对压疮的敏感性 ❖ 临床中可见：床面皱褶不平、存有渣屑；搬运 时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。
❖ 局部按摩使骨突出处组织血流量下 降，组织活检显示组织水肿、变形 、分离。
压疮的预防和护理
压疮的定义
压疮是皮肤或皮下组织由于压力、 剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉 和皮下组织的局限性损伤，常发生在 骨隆突处。有很多相关因素或影响因 素与压疮有关。但这些因素对压疮发 生的重要性仍有待于探索。 （NPUAP 2007）
三力和说
压疮的病因学
压疮的病因学
内部因素
❖运动减少 ❖感觉异常 ❖血管病变 ❖高龄 ❖营养不良
❖当人体与床成30度角时，此时局 部所承受的压力是该部体重的1/2 （压力=体重 x sin30°)
3、减轻压力
翻身或变换体位
❖ 在协助患者翻身时，使用提单式方法帮助患者 在床上移动，可使皮肤与床单之间无移动，而 通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，以 避免移动时皮肤损伤。
❖ 长期依靠轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支 撑轮椅扶手将臀部抬起。
3.剪切力
❖剪切力 由两层组织相邻表面间滑行而 产生的进行性的相对移动所引起的， 是由摩擦力和压力相加而成，与体位 有密切的关系
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29
走出误区
传统的压疮在预防和治疗方面存在 一定的误区，也需要我们与时俱进， 逐渐认识。
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30
走出误区
误区一：烤灯治疗，即干性愈合疗法。 可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些
表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮 下深处，从而延长了压疮的愈合过程。
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走出误区
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压疮的分期
瘀血红润期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清 楚，压之不退色，常局限于骨凸处
stage1
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20
压疮的分期
炎性浸润期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底 红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡
stage2
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21
压疮的分期
浅度溃疡期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼
保湿敷料
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28
Ⅳ期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保
持引流通畅，促进肉芽组织生长 。
具体：
1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋 喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌敷料包扎。对于 溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲 洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根 据结果选用治疗药物。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死 组织,植皮修补缺损组织。
4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪的萎缩变薄
5.体温升高
6.矫形器械使用不当
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8
如何预防呢？
评估 1高危患者
2危险因素 3易患部位（准确叙述）
采取预防措施
绝大多数压疮是能 够预防的，科学精 心的护理可将压疮 的发生率讲到最低
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一般健康状况
4 好
3 一般
2 差
1 极差
意识状态
活动 排泄失禁 用药
清醒
可走动 无
淡漠
模糊
昏迷
需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 偶然 尿失禁 二便失禁
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 类固醇
压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
• • • • • • Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操 持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗 盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创 面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1 ％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％ 过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长 ）
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又 不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪 分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成 形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成 形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近 于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明 显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患 者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是 继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠 杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。
粉色或红色开放 性伤口，没有腐 肉 伤口周边皮肤颜 红色、炎性 正常，可能触及 正常，可能触及 色 肿胀 肿胀 涉及皮肤区域特 斑点状、外观不 单一区域出现红 边缘清晰的溃疡 点 均一 斑 疼痛 灼伤、瘙痒、刺 锐痛，一般无瘙 锐痛，一般无瘙 痛 痒 痒 气味 尿液或粪便气味 无 无气味，除非发 生感染
2.侧卧位
常见部位
5.3—8.0KPa
3.俯卧位
6.7KPa
1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力
压力＋持续时间－－－－压疮
• 压力（kPa/mmHg） 持续时间 • 9.33/70 1~2h
组织损伤 局部缺血
•
•
9.33/70
32/240
>2h
间歇性缓解
不可逆损伤
轻微变化
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮， 项目
压疮的分期及临床表现
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑 • 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
• 部分皮层缺失 • 表现为一个浅的开放性 溃疡 • 伴有粉红色的伤口床 （创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2） • 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的 压疮分期） • 五录（记录于专用表格上）
压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
压疮的评估 ---- 一力学因素（续 ）
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
全层组织缺失 溃疡底部有腐 肉覆盖（黄色、 黄褐色、灰 色、 绿色或褐色） 或者伤口床有 焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
难以分期压疮清创后IV期
潮湿环境相关性皮炎（MASD）
• 所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看 出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮 肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来 源将MASD分为4大类： • 失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪 便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、 无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪 便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) • 皮肤皱褶处皮炎 • 伤口周边处皮炎 • 造口周边处皮炎
背部Ⅱ期压 疮
背 部 Ⅱ 期 压 疮
Ⅲ期(StageⅢ
• 全层组织缺失 清创前难以分期 • 可见皮下脂肪暴露 • 但骨头、肌腱、肌肉未 外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明 确 • 可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
Ⅳ期(StageⅣ) 尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉 外露 • 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会 阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内 侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％ 患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失 禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯 尿失禁。
那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？ 首先尿液中95％以上的成分是水，它本 身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中； 其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿 素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得 皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另 外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生 皮炎的一个重要因素。
压疮护理和预防
陈凡
审视压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%
• 住院老年人发生率为10%～25%
• 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死 亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
可疑的深部组织损伤 充血水泡和淤青清创 （Suspected deep tissue injury) 前
• 局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫 色或褐红色，或有 瘀伤，或充血水疱 • 受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、 有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷
充血水泡和淤青清创后
难以分期的损害(Unstageable)
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕） • 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） • 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） • 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） • 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
导致IAD的3大因素：
组织耐受力
皮肤所处环境
患者的移动力
皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就 是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使 用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的 防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步 骤来实现的。 最后总结一下IAD的防治： 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染） 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因
• • • • 压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程
压疮的定义
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 软组织溃烂和坏死。
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位 、渗出液的量、感染和疼痛。
核对解释 翻身观察 温水擦背 按摩背部
局部按摩
擦干穿衣 取位垫枕 整理记录
谢谢!
谢谢您的倾听
失禁性皮炎 I期压疮 暴露于尿液或粪 压力、剪切力或 便 活动受限 部位 尿液或粪便容易 骨突或外来压力 积聚的皮肤皱褶 受压部位 处 伤口床颜色 有光泽的、发红， 非苍白性发红 没有腐肉
因素 皮肤环境
II期压疮 压力、剪切力或 活动受限 骨突或外来压力 受压部位
压疮皮肤护理规程
总
结
压疮
按摩至肩部时 用力稍轻
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 等。压疮的评估 ----一 Nhomakorabea力学因素
4 好
3 一般
2 差
1 极差
意识状态
活动 排泄失禁 用药
清醒
可走动 无
淡漠
模糊
昏迷
需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 偶然 尿失禁 二便失禁
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 类固醇
压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
• • • • • • Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操 持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗 盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创 面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1 ％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％ 过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长 ）
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又 不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪 分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成 形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成 形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近 于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明 显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患 者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是 继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠 杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。
粉色或红色开放 性伤口，没有腐 肉 伤口周边皮肤颜 红色、炎性 正常，可能触及 正常，可能触及 色 肿胀 肿胀 涉及皮肤区域特 斑点状、外观不 单一区域出现红 边缘清晰的溃疡 点 均一 斑 疼痛 灼伤、瘙痒、刺 锐痛，一般无瘙 锐痛，一般无瘙 痛 痒 痒 气味 尿液或粪便气味 无 无气味，除非发 生感染
2.侧卧位
常见部位
5.3—8.0KPa
3.俯卧位
6.7KPa
1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力
压力＋持续时间－－－－压疮
• 压力（kPa/mmHg） 持续时间 • 9.33/70 1~2h
组织损伤 局部缺血
•
•
9.33/70
32/240
>2h
间歇性缓解
不可逆损伤
轻微变化
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮， 项目
压疮的分期及临床表现
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑 • 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
• 部分皮层缺失 • 表现为一个浅的开放性 溃疡 • 伴有粉红色的伤口床 （创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2） • 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的 压疮分期） • 五录（记录于专用表格上）
压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
压疮的评估 ---- 一力学因素（续 ）
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
全层组织缺失 溃疡底部有腐 肉覆盖（黄色、 黄褐色、灰 色、 绿色或褐色） 或者伤口床有 焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
难以分期压疮清创后IV期
潮湿环境相关性皮炎（MASD）
• 所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看 出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮 肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来 源将MASD分为4大类： • 失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪 便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、 无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪 便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) • 皮肤皱褶处皮炎 • 伤口周边处皮炎 • 造口周边处皮炎
背部Ⅱ期压 疮
背 部 Ⅱ 期 压 疮
Ⅲ期(StageⅢ
• 全层组织缺失 清创前难以分期 • 可见皮下脂肪暴露 • 但骨头、肌腱、肌肉未 外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明 确 • 可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
Ⅳ期(StageⅣ) 尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉 外露 • 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会 阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内 侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％ 患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失 禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯 尿失禁。
那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？ 首先尿液中95％以上的成分是水，它本 身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中； 其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿 素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得 皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另 外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生 皮炎的一个重要因素。
压疮护理和预防
陈凡
审视压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%
• 住院老年人发生率为10%～25%
• 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死 亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
可疑的深部组织损伤 充血水泡和淤青清创 （Suspected deep tissue injury) 前
• 局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫 色或褐红色，或有 瘀伤，或充血水疱 • 受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、 有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷
充血水泡和淤青清创后
难以分期的损害(Unstageable)
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕） • 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） • 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） • 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） • 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
导致IAD的3大因素：
组织耐受力
皮肤所处环境
患者的移动力
皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就 是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使 用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的 防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步 骤来实现的。 最后总结一下IAD的防治： 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染） 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因
• • • • 压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程
压疮的定义
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 软组织溃烂和坏死。
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位 、渗出液的量、感染和疼痛。
核对解释 翻身观察 温水擦背 按摩背部
局部按摩
擦干穿衣 取位垫枕 整理记录
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失禁性皮炎 I期压疮 暴露于尿液或粪 压力、剪切力或 便 活动受限 部位 尿液或粪便容易 骨突或外来压力 积聚的皮肤皱褶 受压部位 处 伤口床颜色 有光泽的、发红， 非苍白性发红 没有腐肉
因素 皮肤环境
II期压疮 压力、剪切力或 活动受限 骨突或外来压力 受压部位
压疮皮肤护理规程
总
结
压疮
按摩至肩部时 用力稍轻
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 等。压疮的评估 ----一 Nhomakorabea力学因素