压疮的预防及护理.ppt

昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕） • 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） • 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） • 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） • 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
压疮的评估 ---- 一力学因素（续 ）
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2） • 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的 压疮分期） • 五录（记录于专用表格上）
粉色或红色开放 性伤口，没有腐 肉 伤口周边皮肤颜 红色、炎性 正常，可能触及 正常，可能触及 色 肿胀 肿胀 涉及皮肤区域特 斑点状、外观不 单一区域出现红 边缘清晰的溃疡 点 均一 斑 疼痛 灼伤、瘙痒、刺 锐痛，一般无瘙 锐痛，一般无瘙 痛 痒 痒 气味 尿液或粪便气味 无 无气味，除非发 生感染
压疮护理和预防
陈凡
审视压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%
• 住院老年人发生率为10%～25%
• 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死 亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
核对解释 翻身观察 温水擦背 按摩背部
局部按摩
擦干穿衣 取位垫枕 整理记录
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可疑的深部组织损伤 充血水泡和淤青清创 （Suspected deep tissue injury) 前
• 局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫 色或褐红色，或有 瘀伤，或充血水疱 • 受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、 有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷
充血水泡和淤青清创后
难以分期的损害(Unstageable)
至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又 不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪 分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成 形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成 形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近 于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明 显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患 者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是 继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠 杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。
2.侧卧位
常见部位
5.3—8.0KPa
3.俯卧位
6.7KPa
1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力
压力＋持续时间－－－－压疮
• 压力（kPa/mmHg） 持续时间 • 9.33/70 1~2h
组织损伤 局部缺血
•
•
9.33/70
32/240
>2h
Βιβλιοθήκη Baidu间歇性缓解
不可逆损伤
轻微变化
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮， 项目
导致IAD的3大因素：
组织耐受力
皮肤所处环境
患者的移动力
皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就 是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使 用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的 防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步 骤来实现的。 最后总结一下IAD的防治： 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染） 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。
失禁性皮炎 I期压疮 暴露于尿液或粪 压力、剪切力或 便 活动受限 部位 尿液或粪便容易 骨突或外来压力 积聚的皮肤皱褶 受压部位 处 伤口床颜色 有光泽的、发红， 非苍白性发红 没有腐肉
因素 皮肤环境
II期压疮 压力、剪切力或 活动受限 骨突或外来压力 受压部位
压疮皮肤护理规程
总
结
压疮
按摩至肩部时 用力稍轻
压疮的分期及临床表现
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑 • 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
• 部分皮层缺失 • 表现为一个浅的开放性 溃疡 • 伴有粉红色的伤口床 （创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱
• • • • 压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程
压疮的定义
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 软组织溃烂和坏死。
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位 、渗出液的量、感染和疼痛。
背部Ⅱ期压 疮
背 部 Ⅱ 期 压 疮
Ⅲ期(StageⅢ
• 全层组织缺失 清创前难以分期 • 可见皮下脂肪暴露 • 但骨头、肌腱、肌肉未 外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明 确 • 可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
Ⅳ期(StageⅣ) 尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉 外露 • 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会 阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内 侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％ 患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失 禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯 尿失禁。
那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？ 首先尿液中95％以上的成分是水，它本 身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中； 其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿 素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得 皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另 外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生 皮炎的一个重要因素。
一般健康状况
4 好
3 一般
2 差
1 极差
意识状态
活动 排泄失禁 用药
清醒
可走动 无
淡漠
模糊
昏迷
需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 偶然 尿失禁 二便失禁
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 类固醇
压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
• • • • • • Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操 持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗 盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创 面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1 ％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％ 过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长 ）
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
压疮危险性的评估(assessment)总结






神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
全层组织缺失 溃疡底部有腐 肉覆盖（黄色、 黄褐色、灰 色、 绿色或褐色） 或者伤口床有 焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
难以分期压疮清创后IV期
潮湿环境相关性皮炎（MASD）
• 所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看 出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮 肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来 源将MASD分为4大类： • 失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪 便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、 无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪 便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) • 皮肤皱褶处皮炎 • 伤口周边处皮炎 • 造口周边处皮炎
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 等。
压疮的评估 ----一 力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死