射精功能障碍-2015

中脑
PAG
PNpd
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
脑桥
nPGi
至脊髓射精控制神经核的运动信息
Giuliano and Clement, 2005
射精的脊髓上调控
大脑皮层 丘脑
SPFp
MeApd
下丘脑
MPOA PVN
BNSTpm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中脑
PAG
PNpd
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
射精与射精功能障碍
白文俊
北京大学人民医院泌尿外科
射精中枢控制的神经反射
阴茎背神经
低频连续刺激
Copyright © 2005 Pearson Education, Inc., publishing 高频连续刺激 as Benjamin Cummings
Figure 15.16
射精过程
-输精 -启动 -泌精 -射精 -高潮
射精功能障碍治疗靶点
脊髓上中心
B靶点：SSRIs或三环类抗抑郁药 多巴胺激动剂
C靶点：阻滞剂或激动剂
脊髓射精启动中心
（ Lst神经元）L2-4
afferent
efferent
D靶点：a-受体激动剂（需启动）， 电刺激取精（EEJ），前列腺精囊 按摩； a-受体阻滞剂延缓 Giuliano & 射精？ Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190–216
• 人的射精可能是由脊 髓射精启动区介导的 反射过程； • 实验研究结果显示， 具备射精启动区作用 的神经元定位于脊髓 腰骶节； • Allard等发现大鼠腰髓 的LSt 神经细胞（spinothalamic neurons）构成了脊髓 射精启动区。
脊髓射精启动区（射精扳机） -LSt神经元
Julien Allard，et al. 2005
Ralph DJ BJU internationalI 2005.95:1181-1186
射精功能障碍分类
• 血精 • 射精痛
-系统性因素（凝血障碍、高血压） -睾丸附睾输精管病变； -精囊管、射精管狭窄梗阻；
-精囊、前列腺及后尿道炎症； -精囊、前列腺小囊结石； -精囊腺、前列腺及后尿道肿瘤； -不明原因，多见。
脑桥
nPGi
至脊髓射精控制神经核的运动信息
Giuliano and Clement, 2005
促进勃起 或泌精 抑制性冲动及脊髓性反射
药物对射精的影响？
抑制勃起，促进射精 促进勃起
促进性功能
抑制勃起信号
抑制勃起
抑制性功能
介导勃起（室旁核）
促进勃起 抑制性功能
诱发射精反射的刺激
• 中枢性（幻觉、视觉、 嗅觉、听觉）； • 阴茎局部（背神经介 导）； • 附睾输精管精囊前列腺 张力（交感副交感相 关）；
Masters, W.H., & Johnson, V.E. (1970). Boston: Little, Brown and Company. Pound N, et al.Physiol Behav 76 (4–5): 685–9.
射程、刺激与射精量
• Masters and Johnson报告，一般人射精的射程 约30-60cm，研究发现，射精的远近似乎与生育 力无关，但可能影响快感（如射精无力）； • 性刺激持续时间与射精量相关，性刺激时间越长 ，射精量可能越多，精子密度也越高。
遗精的发生机制-不清楚
一个反射
两个过程
射精的神经调控
大脑皮质
三级控制
四种神经 多种递质
脊髓上控制中心
丘脑、下丘脑、中脑、脑桥
DA、5-HT、NE、
脊髓射精启动中心
（ Lst神经元）L2-4
兴奋性/ 抑制性作用
交感神经作用： 附睾、输精管 精囊腺、前列腺收缩
Krause-Finger 下腹下丛 ~ T10-L2: 泌精（交感运动） S2-S4: 射精（躯体运动）
射精节律与射精量
• 高潮时，射精收缩通常有1015次（球海绵体肌、坐骨海绵体肌及 盆底肌肉收缩）； • 多数情况下，精液开始出现 于第2次射精收缩； • 首段精液量是最多的，一般 占总精液量的40%以上； • 此后每次射精收缩，精液量 递减； • 精液排空后，射精收缩仍会 持续数次。 Gerstenburg, T. C.et al.British Journal of Urology 65 (4): 395–402
眼耳鼻等+外生殖器+输精管道
射精的神经调控
脊髓上控制中心
兴奋性或抑制性下行信号
脊髓射精启动中心
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
躯体运动/自主神经信号
眼耳鼻等+外生殖器+输精管道
射精的神经调控
脊髓上控制中心
射精相关感觉信号
兴奋性或抑制性下行信号
脊髓射精启动中心
射精前 感觉诱导信号
射精的脊髓上调控
大脑皮层 丘脑
SPFp
MeApd
下丘脑
MPOA PVN
BNSTpm
中脑
PAG
PNpd
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
脑桥
nPGi
Giuliano and Clement, 2005
射精的脊髓上调控
大脑皮层 丘脑
SPFp
MeApd
下丘脑
MPOA PVN
BNSTpm
中枢控制的神经反射
正常情况下，只要触发，就是一个连续完整的过程
输精（上弹夹）
• 过程：性兴奋后精液自附睾、
输精管转运至 输精管壶腹部
• 控制：
-交感神经 （T10-L2） 支配 精道平滑肌收缩-精液体运动 -副交感神经（S2-4） 腺体 分泌（精囊腺、前列腺等） -输精管的肌原性收缩 -DHT 对精道结构及功能 维护作用
• 由此可见，传统的SSRIs治疗早泄有两种机 制，效果可有差异 -急性作用；按需服用，药物达峰后起效
-慢性作用：连续用药约2周后起效
Linton and Wylie. Drug Design, Development and Therapy 2010:4
SSRIs延缓射精的起效时间
连续 按需
SSRIs延缓射精：5-10天起效，2-5周达到最大效应。
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
射精相关感觉信号
躯体运动/自主神经信号
眼耳鼻等+外生殖器+输精管道
射精的脊髓上调控
大脑皮层 丘脑
SPFp
MeApd
下丘脑
MPOA PVN
BNSTpm
中脑
PAG
PNpd
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
脑桥
nPGi
Giuliano and Clement, 2005
Julien Allard，et al. 2005；
Coolen L，.2011.
泌精（上膛）
• 过程：精液自输精管壶腹、精囊腺及
前列腺转运至 尿道前列腺部
• 控制：
-交感神经 （T10-L2） 支配精道平滑 肌收缩-精液体运动，并使膀胱颈关闭， 形成压力室（尿道前列腺部） -副交感神经（S2-4） 腺体分泌（精 囊腺、前列腺等） -输精管的肌原性收缩 -DHT 对精道结构及功能 维护作用
附睾间歇性排精减压
• 某些动物在性间歇 期，附睾液会不定 期少量排出，人类 是否如此？ • 目的可能是缓解附 睾由于精子淤积造 成的张力过高。
射精的神经调控
脊髓上控制中心
脊髓射精启动中心
眼耳鼻等+外生殖器+输精管道
射精的神经调控
脊髓上控制中心
脊髓射精启动中心
射精前 感觉诱导信号
外感（肤视嗅）、 内脏觉、本体觉
射精功能障碍
• 射精迟缓（无性高
潮的轻症）
-精神心理性（中枢过度抑制 ，中枢及外周刺激不足）； -器质性（DA/5-HT失调？5HT受体敏感性异常？脊髓射精 启动中心病变，脊髓交感及/或
• 不射精（有快感，
无射精感觉？）
• 无性高潮（无射精
，无快感）
副交感运动中心异常）；
• 性快感缺失（如
射精无力）
Sydney Men’s Health
其他药物
• a-受体阻滞剂：抑制输精管管道收缩，能延缓射 精（如纯外周作用，效果存疑）? 可能影响泌精 过程，导致逆向射精，西洛多辛、坦索罗辛（主 要是中枢作用）可导致不射精； • 曲马多：中枢作用，活化阿片受体，抑制5-HT及 NA再摄取，有研究报告其疗效（50-100mg）， 可作为备选药物，注意其不良反应（便秘、口干 及呼吸困难）和成瘾。
efferent
afferent
阴部神经（运动） 球海绵体肌 坐骨海绵体肌
阴茎背神经（感觉） 外生殖器感觉传入
Giuliano & Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190–216
射精的脊髓控制
射精的神经调控
-小结
• 射精过程主要是神经 和肌肉的作用； • 就目前的研究结果看 ，射精的脊髓上中心 调控作用更强； • 与ED不同（PDE5i） ，治疗PE等射精功能 障碍的外周作用药物 （如a-受体调节剂） 效果不理想。
脊髓射精启动区（射精扳机） -LSt神经元
• LSt神经元接受来源于盆腔 及外生殖器的感觉传入信息 ，并发出神经投射至自主神 经神经核及运动神经元，控 制泌精和射精过程； • LSt细胞只在射精时活化（ 谷氨酸激活NMDA 受体） ， LSt细胞的病变会使射精 功能完全消除 ； • 部分原发性不射精患者的病 理基础？
Gurkan et al. (2008) Asian J Androl 10:102-109 Fischer Santos et al. (2001) Int J Impot Res 13(Suppl 1):S11
SSRIs作用机制
• 初始服药时，SSRIs阻滞了突触前膜5-HT的转运，使突触 间隙中5-HT聚集，进而活化位于神经细胞体的5-HT1A和 突触前膜的5-HT1B自控受体，抑制突触继续释放5-HT； • 约2周后， 5-HT1A和5-HT1B自控受体的敏感性下降，突触 间隙中5-HT重新聚集，发挥其对突触后膜5-HT受体的刺 激作用；
-其他原因？
Ralph DJ BJU internationalI 2005.95:1181-1186
射精功能障碍
• 无精液（有射精 感觉，无精液） • 逆向射精（有射 精感觉，无精液 或精液量少） • 精液量少
-前列腺、精囊腺收缩障碍（ 交感神经损伤、损害）； -前列腺、精囊腺分泌障碍（ 副交感神经损害，睾酮缺 乏，炎症纤维化）； -膀胱颈关闭障碍（机械性， 功能性），后尿道压力失 衡； -不明原因
• 三方面刺激缺乏一、二 时，其余刺激补偿不足 则难以射精。
• 梦境； • 中枢相关神经区域（神经核）兴奋性改变 ，多巴胺系统活化？，5-HT系统静默？ • 输精管道（附睾精囊腺前列腺）张力增高 （精液淤积，交感神经兴奋性高？）； • 阴茎局部刺激（次要）？ • 与NPT的关系？ • 与遗尿的区别？
A靶点：震动取精（PVS） （BCR完整）； 局麻药或背N切断
射精功能障碍分类
• • • • • • • • • • 早泄 射精迟缓（性刺激强度高于正常） 不射精（有快感，无精液） 无性高潮（无法达到性高潮） 无精液（生殖道收缩或分泌障碍） 逆向射精 血精 精液量少 射精痛 性快感缺失
Ralph DJ BJU internationalI 2005.95:1181-1186
早泄的治疗
• • • • • • 心理疏导和/或行为治疗 局部治疗（局麻药） 抗抑郁药（SSRI/三环类） 达帕西汀 PDE5抑制剂 联合治疗（行为治疗与药物， 药物与药物） • 其他药物(a-受体阻滞剂，曲马多， 抗焦虑药？) • 阴茎背神经选择性切断术？ • 其他治疗（物理治疗等）
Not all prescription treatments listed are approved by Health Authorities for use in PE
Gerstenburg, T. C.et al.British Journal of Urology 65 (4): 395–402 Masters, W.H., & Johnson, V.E. (1970). Boston: Little, Brown and Company. Pound N, et al.Physiol Behav 76 (4–5): 685–9.
射精（射击）
• 过程：
精液自尿道前向射出（或逆入膀胱）
• 控制：
-尿道前列腺部压力室的形成（交感神经 控制）是前提（推力） -球海绵体肌、坐骨海绵体肌及盆底肌 肉收缩（阴部神经支配，节律性！）
性高潮
• 是积累的性张力突然释放，是大脑 皮质的功能反应； • 伴随交感反应，如心率、呼吸加快 ，血压增高等； • 伴随盆区肌肉节律性收缩（射精） ，强烈的快感及快速放松； • 性高潮与射精相伴，也可能分离； • 性高潮后，进入不应期； • 性高潮强度的差异与生理及心理因 素相关。