2014年EAU勃起功能障碍指南全文翻译

2014年EAU勃起功能障碍指南
湖北省十堰市人民医院男科王万荣初译
1. 背景
1.1 前言
勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED) 和早泄（ premature ejaculation，PE)在男性性医学中是两个主要主诉 (1,2)。

新的口服治疗已经彻底改变了ED的诊断和治疗方法，欧洲泌尿科学会（European Association of Urology，EAU)指南办公室已经指定专家小组升级先前出版的EAU指南中的ED或阳痿部分。

1.2 方法
专家小组成员为第2章和第3章（勃起功能障碍和勃起功能障碍治疗）进行了系统性文献搜索。

在MedLine数据库使用主要医学主题词表(Medical Subject Headings,MeSH)词条“勃起功能障碍”、“性功能障碍”、“射精”进行搜索。

用来综述的所有文章是在2009年1月(先前的升级)和2013年1月之间出版的。

为第4章（早泄）在MedLine所有搜索区域增补词条“早泄”，为了这次2014年出版，覆盖的时间框架直到2013年八月。

专家小组也已经发现了关键问题和知识差距，为今后临床研究确定优先次序。

1.3 证据水平和推荐分级
本文已经按照科学证据水平(LE)评价了参考文献，按照表1和表2所列，以牛津大学循证医学中心证据水平为基础，将指南推荐进行分级(3)。

分级目的在于提供基础证据和被给推荐之间的透明度。

表1：证据水平*
水平证据类型
1a从随机实验的meta-分析获得的证据。

1b从至少一个随机实验获得的证据。

2a从设计较好的对照研究而非随机实验获得的证据。

2b从至少一种设计较好的其他类型准实验研究
（quasi-experimental study）获得的证据。

3从设计较好的非实验研究获得的证据，如对比研究、相关研究和个案报告。

4从专家委员会报告、意见或受尊敬的权威专家临床经验所获得的证据。

*改自 (3)。

要注意将推荐进行分级时，证据水平（level of evidence，LE）和推荐分级（grade of recommendation，GR）之间不是直接的线性联系。

当存在方法学局限性或发表结果不一致时，不能将随机对照实验（randomised controlled trials，RCTs）有效性当做A级推荐。

当有压倒性的临床经验和一致性时，缺乏高水平的证据不必排除A级推荐。

由于伦理或其他原因不能进行确证性研究等例外情况时，明确推荐是有益的。

本指南将这种情况称作“以专家组一致意见为基础的更新”。

当确定推荐分级时，虽然科学证据质量是一个很重要因素，但一定要平衡利益与负担、价值与喜好以及费用 (4-6)。

EAU指南办公室既不进行结构性有偿评估，也不系统性地发表当
地/国家的喜好。

但是无论何时都可以获得这些资料，专家小组包括上述信息。

表2: 推荐分级*
分级推荐性质
A以质量好的临床研究为基础，具有发表的特殊推荐的一致性，至少包括一项随机实验。

B以质量好的临床研究为基础，但没有随机临床实验
C缺乏直接适用于临床的好质量研究
*改自 (3)。

1.4出版历史
第一次欧洲泌尿科学会(EAU)勃起功能障碍指南在2000 (6)出版，随后在2001、2002、2004、2005、2009、2013和2014年进行升级。

特别是2009年文件对先前出版进行升级且包括“早泄”和本文重新命名“EAU男性性功能障碍指南” (7)。

在2011年专家小组决定发展独立的论述阴茎弯曲的指南，并在2012年单独出版(8)。

最近，阴茎异常勃起指南也完成了(9)。

EAU 科学杂志、欧洲泌尿科杂志已经出版了几个科学总结(10-14)。

有主要发现的男性性功能障碍指南和阴茎弯曲指南能获得快速的参
考文献（袖珍指南，pocket guidelines）。

这些文件遵循基础的大的文章升级周期。

在EAU 网站能访问和下载所有材料为个人使用。

EAU 网站也包括精选的各国家泌尿学会翻译及其出版物:
/guidelines/online-guidelines/。

1.5可能利益冲突声明
专家小组在EAU网站（ /guidelines/）上已经声明了可能的利益冲突。

2. 勃起功能障碍（ERECTILE DYSFUNCTION，ED）
2.1流行病学和危险因素
勃起是一种在激素控制下的神经-血管-组织现象，包括动脉扩张、小梁平滑肌松弛以及身体的静脉闭塞机制激活 (1,2)。

勃起功能障碍是指持续的不能获得勃起或维持足够的勃起达到满意的性生活。

虽然ED是一种良性疾病，但是ED能够影响身体以及心理社会健康，对患者及其伴侣的生活质量（quality of life，QoL）有明显影响(3)。

有越来越多的证据表明ED是冠状动脉及周围血管疾病的早期征象；因此，ED不仅是QoL问题，而且可能是心血管疾病的警告迹象 (4-8)。

2.1.1流行病学
流行病学资料表明全世界有高的ED患病率和发病率。

第一个大的、社区基础上的ED研究是马萨诸塞州男性衰老研究（Massachusetts Male Aging Study，MMAS) (3)。

该研究报告了波士顿地区40-70岁男性ED 总患病率是52%；轻、中、重度ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。

在Cologne的30-80岁男性研究中，ED患病率是19.2%,年龄相关的患病率从2.3%陡峭上升到53.4% (9)。

国家健康和社会生活调查（National Health and Social Life Survey，NHSLS)报告男性性功能障碍（非特异性ED,not specific ED）患病率是31% (10)。

在MMAS研究中ED
的发病率（每1000人每年新病例）是26 (11), 在Brazilian研究中ED 的发病率是 65.6 (平均随访2 年) (12),在Dutch研究中ED的发病率是19.2 (平均随访4.2年) (13)。

在台湾，在所有被调查的病人中ED 患病率是27%，在> 40 岁的病人中，ED患病率是29% (14)。

在加纳，ED总患病率是59.6%，且在ED、不满意、年龄和其他性功能障碍之间有正相关 (15)。

被研究人群的年龄、社会经济、文化状况等不同以及采用不同的方法学可以解释这些研究之间的差异。

一致的和令人注目的流行病学研究证据表明，老年男性的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS)/良性前列腺肥大(BPH)和性功能障碍之间有相关性，该相关性不受年龄、其他并存病和各种生活方式因素影响（16）。

MSAM-7对> 12,000名50-80岁男性系统地研究了LUTS和性功能障碍之间的关系。

美国和欧洲六国(法国、德国、意大利、荷兰、西班牙和英国)也进行了此类研究。

83%男性认为自己性活跃，71%男性过去4周至少有一次性生活。

LUTS总患病率是90%。

仅19%男性因为LUTS寻求医学治疗，且仅11%得到医学治疗。

ED总患病率是49%，且10%病人完全不能勃起。

射精障碍总患病率是46%，且5%为不射精症 (17)。

2.1.2危险因素
ED和心血管疾病有共同的危险因素（例如，缺乏锻炼、肥胖、吸烟、高胆固醇血症和代谢综合征）；其中一些因素可被改变。

而且，轻度ED和一般ED临床试验人群有相似的危险因素。

因此，轻度ED是重要的和基础疾病相关的危险指示器。

对轻度ED患者要充分地评价（评价基
础的心血管危险）(18)。

在MMAS研究中，经8年多随访，与久坐男性相比，开始按时锻炼的中年男性ED危险减少70%且ED发病率明显较低 (19)。

一个多中心、随机、开放标记研究，针对肥胖、中度ED男性，对比了2年加强锻炼、减轻体重与提供了选择健康食物和锻炼的一般信息的对照组(20)。

在生活方式干预组，人体质量指数(body mass index,BMI) 、体力活动评分（physical activity scores）、勃起功能有明显改善。

这些变化和体重减轻以及活动水平高度相关。

一些研究发现了改变生活方式和药物治疗心血管危险因素对改善ED
患者性功能也是有效的一些证据。

然而，要强调的是，确定锻炼或其他生活方式改变对预防或治疗ED的作用需要更多的对照前瞻性研究(6)。

2.1.3根治性前列腺切除术后ED，放疗后ED &短距离放射治疗后ED 任何形式（开放、腹腔镜的、机器人的）的根治性前列腺切除术（Radical prostatectomy，RP)对于临床上局限性前列腺癌病人以及预期寿命至少10年患者是一种广泛被执行的手术。

这种手术能够导致影响健康（与QoL相关的）的治疗特异性后遗症。

随着较年轻病人前列腺癌的诊断更常见，这种后遗症变得越来越重要 (21-22)。

研究显示手术后有25-75% 患者经历ED (23)。

一个系统综述显示机器人前列腺切除术后性能力恢复发生率受许多因素影响。

该综述首次报告和耻骨后根治性前列腺切除术相比，机器人腹腔镜根治性前列腺切除术有12个月效力率的明显优点 (24)。

然而，在腹腔镜PR和机器人辅助腹
腔镜PR之间没有明显差异。

目前，我们没有足够循证医学资料证实机器人辅助腹腔镜PR对性功能结果有任何有利影响。

除保留神经血管束和病人年龄之外，外科医生经验似乎是主要因素。

RP后 ED是多因素的。

海绵体神经损伤诱导海绵体内促凋亡(平滑肌丧失) 和促纤维化(胶原增加)。

这些变化也可因手术中损伤动脉、引起阴茎海绵体血供改变、进而氧合作用差而导致。

术前性功能是与术后勃起功能恢复相关的主要因素，因此，术前考虑做保留神经根治性前列腺切除术（nerve-sparing radical prostatectomy，NSRP)的病人理论上应该用性功能(24-29)。

为确保PR后勃起功能恢复，一定要保留海绵体神经，这也是很明确的。

此外，血管缺少有助于术后ED增加 (30,31)。

ED也是前列腺癌外照射放疗和短距离放疗后常见的后遗症。

这个机制促成ED前列腺照射后包括神经血管束、阴茎脉管系统和海绵体组织结构损伤 (32,33)。

与手术或放疗相比，冷冻疗法和高功率聚焦超声等前列腺替代疗法和相当的或更严重的ED相关 (34,35)。

2.1.4 ED的处理：日常临床实践意义
过去15年期间ED的基础与临床研究进展促进了多种新的治疗选择发展，包括经海绵体内、经尿道内和口服药物制剂（36-38）。

目前没有静脉结扎手术指征，血管重建手术可用于精选的动脉缺乏病例，但总的结果差 (39,40)。

由于公众逐渐晓得有效、安全、用户友好的口服药物治疗的可获得性，目前正在寻求ED治疗的男性人数正在增加。

然而，并非评价和治疗ED
的所有医生都拥有适当性医学的背景知识和临床经验。

因此，ED男性在治疗前可能受到少的评价或没有评价，因此导致ED的任何基础疾病将不会被治疗。

其他没有ED男性只是为了增强其性能力而要求治疗。

2.1.5 ED流行病学结论
LE
勃起是一种在激素控制下的神经-血管-组织现象。

2b
ED 全世界常见。

2b
ED和心血管疾病有共同的危险因素。

2b
生活方式改变（加强锻炼和BMI下降）能够改善勃起功能。

1b
4
ED是一种症状，不是一个疾病。

一些病人未被适当评价或
未治疗导致ED的基础疾病或情况。

2b
不考虑使用的手术技巧， ED在根治性前列腺切除术后常
见。

ED在外照射放疗和短距离放疗后常见。

2b
2.2 诊断评价
2.2.1 基本的检查
评价ED的第一步总是询问病人及其伴侣的详细病史和性生活史
(1,2)。

病人首次就诊时经常不可能带伴侣，但是要努力让病人第二次就诊时带伴侣。

ED的病理生理可能是血管性的、神经性的、解剖的、激素性的、药物诱导的，和/或心理性的（表3） (3)。

进行广泛的病史采集可能发现和ED相关的许多常见疾病中的某一个疾病。

在采集病史期间营造一个放松的氛围很重要。

放松氛围会更容易问勃
起问题和其他性生活史，也会使向病人及其伴侣解释诊断和治疗更容易。

表 3: ED的病理生理
血管性
- 心血管病
- 高血压
- 糖尿病
- 高脂血症
- 吸烟
- 大手术 (RP)或放疗(骨盆或腹膜后)
神经性
中枢原因
- 退化性疾病(多发性硬化，帕金森氏病，多发性萎缩等。

) - 脊髓损伤或疾病
- 中风
- 中枢神经系统肿瘤
周围原因
- 1型和2型糖尿病
- 慢性肾脏功能衰竭
- 神经病
- 手术 (骨盆或腹膜后，根治性前列腺切除，结直肠外科手等。

)
解剖性或结构性
- 尿道下裂，尿道上裂
- 小阴茎
- 先天性阴茎弯曲
- 阴茎硬结症
激素性
- 性腺功能减退症
- 高催乳素血症
- 甲亢和甲减
- 皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退(库欣病等。

)
药物诱导
- 抗高血压药 (利尿药是最常见的导致ED的药物)
- 抗抑郁剂 (选择性5-羟色胺再摄取抑制剂, 三环类)
- 抗精神病药(包括精神安定药)
- 抗雄激素类； GnRH 类似物和拮抗剂
- 休闲类药物(酒精，海洛因，可卡因，大麻，美沙酮)
心理性
- 一般类型（Generalised type） (例如，缺乏性唤起能力和性亲密障碍)
- 情境类型（Situational type ）(例如，伴侣相关问题，性行为相关问题或由于痛苦)
或外伤
- 阴茎折断
2.2.1.1 性生活史
性生活史一定要包括先前及目前的性关系、目前情感状态、勃起问题开始出现时间以及持续时间、先前的咨询和治疗。

伴侣的性健康状态也有用。

要详细询问性刺激下和晨勃时勃起的硬度、持续时间以及有关性唤起、射精和高潮问题。

有效的心理测验问卷，如国际勃起功能指数（International Index for Erectile Function，IIEF) (4)有助于评价不同性功能区域(例如，性欲、勃起功能、性高潮功能、射精、插入、总满意度)和特殊治疗方式的影响。

心理测验分析也支持勃起硬度评分可作为在医疗实践和临床实践研究中评价阴茎硬度的简单、可靠和有效工具(5)。

在临床抑郁症病例，推荐使用以下2个问题衡量抑郁：“过去1个月内你经常有情绪低落、抑郁或无希望而烦恼？你过去1个月内做事经常缺少兴趣或快乐？(6)。

要筛选病人有无性腺机能减退症症状，包括体能下降、性欲下降、疲乏、认知障碍和下尿路症状。

要注意，筛选问卷，如国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score）也可使用。

2.2.1.2 体格检查
每个病人一定要进行体格检查，主要检查泌尿生殖系统、内分泌系统、血管系统和神经系统 (1)。

体格检查能够发现未被怀疑的诊断，如阴茎硬结症、前列腺增大或不规则结节以及能够提示性腺功能减退症的症状、体征（小睾丸、第二性征改变等。

） (2)。

40岁以上病人要进行直肠指检。

如果先前3-6个月内未测血压和心率者要测血压和心率。

要特别注意心血管疾病患者(2.2.2部分)。

2.2.1.3实验室检查
一定要针对病人的主诉和危险因素进行实验室检查。

如果病人近期未做过空腹血糖或HbA1c以及血脂检查，要做这些检查。

激素检查包括早晨总睾酮测定。

如果有指征要测生物活性睾酮或计算游离睾酮，以证实总睾酮测定。

然而，维持勃起（原文为ED）的睾酮阈值低，ED 通常是更严重性腺功能减退症的一个症状(7)。

当睾酮水平> 8 nmol/l 时循环睾酮和性功能之间的相关性是很低的 (7,8)。

有选择的病人要进行其他实验室检查，如前列腺癌患者及怀疑前列腺癌患者要检查前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA) (9)。

当发现睾酮水平低时，要检测其他性激素如泌乳素、黄体生成素。

如果发现任何异常，要转诊到内分泌科医生 (10,11)。

虽然大多数ED患者体格检查和实验室评价未揭露精确的诊断，但是不要失去鉴别关键共病的这些机会 (12)。

ED病人最小的诊断评价（基本检查）见图1。

图1：ED病人最小的诊断评价（基本检查）
2.2.2 心血管系统和性生活：患者风险
寻求治疗的性功能障碍患者心血管疾病患病率高。

与性生活相关的心脏风险是非常明确的。

流行病学调查已经强调男女心血管的、代谢的危险因素和性功能障碍之间的相关性(13)。

ED能提高男性糖尿病患者筛选无症状心血管病的敏感性 (14,15)。

ED能明显增加心血管病、冠心病、中风以及所有原因死亡率风险，该风险增加可能不依赖于传统心血管危险因素 (16)。

对磷酸二酯酶5抑制剂（phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5Is)的药理性质已进行广泛的研究，包括PDE5Is 对心脏平滑肌活动性的影响以及全部心血管的安全性。

EAU的ED治疗指南已对先前出版的来自普林斯顿性功能障碍共识会议（Princeton Consensus conferences on sexual dysfunction）的推荐以及心脏风险进行了修改 (17-19)。

普林斯顿共识（专家小组）会议致力于达到最佳性功能以及保护心血管健康。

总共出版了三个共识文件。

(17-19)。

第三次普林斯顿共识有两个主要目的。

第一个目的主要是评价和处理ED患者心血管风险，特别强调尚未发现已知的心血管疾病时，需要额外心脏学检查的ED
患者的鉴别。

第二个目的主要是对与患有已知的心血管疾病男性患者性生活相关的心脏风险的先前推荐进行重新评价和修改。

以第一次和第二次普林斯顿共识会议期间形成的文件为基础形成了这些推荐；首先，为保证每一个男性心血管健康强调使用运动能力测试和应激测试是和在开处方治疗ED前性生活的体能需要是一致的；其次，强调ED
和无症状的心血管疾病之间的联系，能够从减少心血管风险中受益
(19)。

能够将ED患者分层成三个心血管风险类型（表4），以风险类型作为开始或恢复性生活治疗计划的基础（图2）。

临床医生采集病史时也可根据大多数患者的运动耐量水平来估计性生活风险。

表4：心脏风险分层（以第二次普林斯顿共识为基础） (18)
低危型中危型高危型
无症状， < 3 个CAD(性除外)危险因素> 3个CAD(性除外)危
险因素
高危心律失常
轻度，稳定型心绞痛（已评价和/或正治疗）中度，稳定型心绞痛不稳定型或顽固性心
绞痛
先前的MI无并发症最近 MI (> 2, < 6周) 最近MI (< 2周) LVD/CHF (NYHA I类) LVD/CHF (NYHA II类) LVD/CHF (NYHA
III/IV类)
冠状动脉血运成功重建后非动脉粥样硬化疾病
的心脏后遗症（例如，
中风、周围血管疾病）
肥厚型梗阻性心肌病
和其他心肌病
可控制的高血压不可控制的高血压
轻度心瓣膜病中度至重度心瓣膜病CAD =冠脉疾病；CHF =充血性心力衰竭；LVD =左心室功能不全；MI = 心肌梗死；NYHA =纽约心脏学会。

图2：ED患者按照心脏风险决定性生活水平的治疗计划（以第三次普
林斯顿共识为基础） (19)
a性生活相当于20分钟内平地走1英里或10秒钟内敏捷地爬两段楼梯。

B性生活相当于布鲁斯跑步机跑4分钟。

2.2.2.1 低危型
低危型包括没有任何明显的与性生活相关的心脏风险患者。

典型的低危是指进行适度强度的运动能力，适度强度的定义是休息状态下能量消耗> 6个代谢当量(METs)且无症状。

按照目前与性生活相关的体能需求或情绪应激的知识，低危病人在开始或恢复性生活前或在性功能障碍治疗前不需要心脏检测或评价。

2.2.2.2中危或不确定的危险类型
中危或不确定的危险类型包括心脏情况不确定的病人或在恢复性生
活之前需要对风险进行检测或评价的病人。

根据检测结果，这些病人可能被划入高危组或低危组。

某些病人需要心脏病学咨询，这有助于主治医生决定性生活的安全性。

2.2.2.3高危型
高危病人性生活时有明显风险，心脏情况十分严重和/或不稳定。

大多数高危病人有中度至重度症状性心脏病。

高危患者要转诊以进行心脏评价和治疗。

要禁止性生活直到病人通过治疗心脏情况稳定或心脏病专家和/或内科医生决定恢复性生活是安全的。

2.2.3 特殊的诊断检测
在性保健环境下可处理大多数ED患者，相反，一些病人需要特殊的诊断检测 (表5和表6)。

2.2.
3.1夜间阴茎胀大和硬度检测
夜间阴茎胀大和硬度(NPTR)测定至少要做两晚。

在阴茎顶端记录到至少60%勃起硬度且勃起持续时间> 10 分钟可认为是有效勃起（20）。

2.2.
3.2 阴茎海绵体内注射试验
阴茎海绵体内注射试验能提供关于血管状态的有限信息。

阳性结果是阴茎海绵体内注射后10分钟内出现坚硬的勃起反应（不能使阴茎弯曲）且持续30分钟 (21)。

阳性反应表明有效勃起，但不必正常，勃起可能与动脉不足和/或静脉闭塞障碍共存 (22)。

阳性结果表明患者对阴茎海绵体内注射计划将会有反应。

阴茎海绵体内注射试验作为诊断操作是无说服力的，如果临床有正当理由，需要对阴茎进行双功能多普勒（duplex Doppler）研究。

2.2.
3.3阴茎双功能超声（ Duplex ultrasound）
一般认为，心脏收缩期血流峰值> 30 cm/s、舒张末期速度< 3 cm/s 以及抵抗力指数（resistance index） > 0.8是正常的 (21)。

当双功能超声检查正常时，不需要进行进一步的血管检查。

2.2.
3.4 动脉造影和动态输液海绵体测压或海绵体造影
动脉造影或动态输液海绵体测压或海绵体造影（dynamic infusion cavernosometry or cavernosography，DICC)仅用在正在考虑做血管重建手术的患者(23)。

2.2.
3.5 精神评估
精神病患者一定要转诊给对ED特别感兴趣的精神科医师。

对于长期原发性ED的较年轻患者(< 40岁)，在评价任何器官前进行精神评估是有益的。

2.2.
3.6 阴茎异常
阴茎异常所致ED患者需要手术矫治，例如，尿道下裂、先天性弯曲、阴茎硬结症等仍有硬度患者。

2.2.4 病人教育-咨询和参照
如果可能情况下，与病人咨询要包括讨论患者及其稳定性伴侣的期望值和需求。

也要对患者及其性伴侣对ED的理解、诊断检查结果进行评论并提出合理的治疗选择。

患者及其性伴侣的教育是ED处理的重要部分(24,25)。

表5: 特殊诊断检测指征
原发性ED (非器质性疾病或心因性障碍所致)。

有骨盆或会阴外伤史的年轻患者能够从可能治愈的血管手术中受益。

需要手术矫治的阴茎异常患者，例如阴茎硬结症、先天性弯曲。

复杂的精神病或性心理障碍患者。

复杂的内分泌紊乱患者。

应患者或其伴侣要求进行特殊检测。

法医学原因，例如，阴茎假体植入、性虐待。

表6: 特殊诊断检测
使用阴茎勃起功能综合诊断仪（Rigiscan）的NTPR
血管研究
-海绵体内血管活性药物注射
-阴茎双功能多普勒（Duplex Doppler）研究
- 动态输液海绵体测压或海绵体造影 (DICC)
-阴部内动脉造影
神经学研究，例如, 球海绵体肌反射潜伏期、神经传导研究
内分泌学研究
专门的心理诊断评估2.2.5ED诊断评价指南
证据水平（LE）推荐分级（GR）
临床使用有效的与ED相关的问卷有助于评价
所有的性功能区域和特殊治疗方式的影响。

3 B
男性ED患者初次评估时要进行体格检查，以鉴
别与ED相关的基础医学情况。

4 B
需要鉴别和治疗任何可逆转的、能被减轻的危
险因素和生活方式因素时要进行常规实验室
检查，包括血糖、血脂、总睾酮。

4 B
仅少数情况下进行特殊诊断检测。

4 B
3. 勃起功能障碍治疗
3.1 治疗选项
ED病人的处理策略的初步目标是可能的时候找出病因并治疗之，不能仅仅治疗症状。

ED或许与可改变的或可逆转的危险因素相关，包括生活方式或药物相关因素。

可在特殊治疗前或治疗同时减轻这些因素。

通常，目前治疗选项可成功治疗ED，但是不能治愈。

仅心理性ED、年轻患者外伤后动脉性ED以及激素原因(例如, 性腺功能减退症和高催乳素血症)导致的ED用特殊治疗可能治愈。

大多数男性ED患者将进行非病因特异性治疗。

这会导致取决于有效性、安全性、侵入性、成本以及病人偏爱的结构性治疗策略(1)。

为了和ED患者充分地沟通，医生一定要全面告知所有可用的治疗选项。

在此背景下，在整个ED处理期间，医生-患者（伴侣）之间的谈话很重要。

治疗选项的评估一定要考虑患者及其伴侣、其他QoL因素以及有效性和安全性。

ED的治疗计划见图3。

3.2伴发危险因素的ED患者生活方式处理
ED患者的基本检查定能鉴别ED可逆的危险因素。

生活方式改变和危险因素改变一定能先于或伴随任何药物治疗。

生活方式改变可能的益处或许对ED患者和特殊的心血管或代谢性疾病（例如糖尿病或高血压）等共病特别重要 (2-4)。

除了改善勃起功能，进取性生活方式改变也使所有的心血管和代谢健康受益，最近的研究支持生活方式干预使ED和所有健康可能受益(5,6)。

虽然阐明在ED和相关的心血管疾病的处理中，生活方式改变的作用需要进一步的研究，但是可单独推荐生活方式改变或与PDE5治疗联合推荐。

一些研究表明当进取性处理其他并存病或危险因素时能够增加PDE5Is 治疗效果(7)。

开始改变生活方式3个月后就会有明显改善(8)。

然而，这些结果仍需要好的对照、长期研究来证实。

因为ED药物治疗的成功，临床医生需要提供生活方式改变有益的特殊证据，进一步研究有希望达到这个结果。