中医内科学--鼓胀

第四节鼓胀
【概述】
一、定义
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

二、沿革
1、鼓胀病名最早见于《内经》。

2、隋*巢元方《诸病源候论》认为鼓胀与感受“水毒”有关，并提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。

3、明*李中梓《医宗必读》将“鼓胀”与“蛊胀”相区分，认为前者中空无物，属于气，后者中实有物，属虫或属血。

4、明*张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”。

5、清*喻嘉言《医门法律》认识到㿂积日久可致鼓胀。

6、清*唐容川《血证论》认为“血臌”的发生与接触河中疫水，感受“水毒”有关。

三、与现代医学的关系
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。

【病因病机】
一、病因：损伤肝脾
1、酒食不节；
2、情志刺激；
3、虫毒感染；
4、病后续发。

二、病机
1、病位：主要在肝脾，久则及肾；
2、基本病理变化：肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

3、病理因素：气滞、血瘀、水湿。

4、病理性质：本虚标实。

5、病理演变：病理演变：初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，
既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气
血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。

肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无
力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，
或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，
则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。

【诊查要点】
一、诊断依据
1.初起脘腹作胀，食后尤甚。

继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

二、病证鉴别
1、气臌、水臌与血臌
（1）腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；
（2）腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气
不振，水湿内停；
（3）脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。

2、鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。

以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。

晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，丽颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。

其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。

或下肢先肿，后及全身，每见面色白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

【辨证论治】
一、辩证要点
本病多属本虚标实之证。

临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

二、治疗原则
（1）标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；
（2）本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。

由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。

三、证治分类
1、气滞湿阻证
症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

2、寒水困脾证
主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦迟。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮加减。

常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。

3、水热蕴结证
主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

4、瘀结水留证
主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂
出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

代表方：调营饮加减。

常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

5、阳虚水盛证
主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

6、阴虚水停证
主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

【方歌速记】
鼓胀瘀结用调营，水热中分茵陈清，
寒湿困脾实脾饮，滞湿柴疏及胃苓，
阴虚六味合一贯，阳虚附理济肾轻。