停送电通知、申请单

编号：

调度室保存

编号：

附件3：精铝分厂电气操作票

1、工作负责人（监护人）：班组：

2、工作班人员：

3、工作内容和工作地点：

4、计划工作时间：自年月日时分

至年月日时分5、安全措施

下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（操作人）填写

工作票签发人签名：

调度室：

机电车间主任：厂长：

收到工作票时间: 年月日时分6、许可工作时间：年月日时分工作许可人（操作人）签名：

工作负责人签名：

7、工作负责人变动：

原工作负责人离去，变更为工作负责人。变动时间：年月日时分

工作票签发人签名：

8、工作票延期，有效期延长到：年月日时分

工作许可人（操作人）签名：

工作负责人签名：

9、工作终结：

工作班人员已全部撤离，现场清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。接地线组已拆除。

工作许可人（操作人）签名：

工作负责人签名：

10、备注：

工作负责人保存