杜淑云：中医治疗尿毒症的8个问题

中医药治疗尿毒症的体会

尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段，它以肾功能减退、代谢产物的潴留与水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。常见指标为肾小球滤过率小于25ml/min，血尿素氮大于21.4mmol/L，血肌酐大于442μmol/L。临床症状表现相当复杂，面色暗滞，口气秽浊，浮肿纳呆，恶心呕吐，小便闭阻，皮肤发痒，出血神昏等。中医一般将其归入“关格”范围，本病治疗中往往因阴阳错杂，虚实混淆，处理相当棘手。东城中医肾病专家杜淑云就临床心得，谈谈中医药治疗尿毒症体会。

一、从中医辨证认识分析神疲乏力症状

精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚，况尿毒症是肾脏功能的严重衰竭，于是一味温壮滋补以冀取效。

40 年来杜淑云主任个人体会，在临床上滥用温补，病人反而出现神疲乏力加重。甚可见心烦急躁，多梦溲赤，牙龈出血，舌绛瘦红，脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象，抓住疾病的本质。

神疲乏力，周身沉重，但切脉浮中取濡软，沉按则弦细滑数。弦细为血脉，弦者为郁，细为阴伤，数为热象，滑主痰湿阻滞，合而言之，乃湿阻气分，血分郁热之征。有些患者之脉浮中取虚弱乏力，但沉取滑数。

单从虚弱乏力分析，似属气分不足，但滑数之脉，为痰湿蕴郁于里，如此看来，此虚弱

之脉是热闭之象，当为湿阻气分。观其舌质偏红，苔滑润腻，此属阳气虚弱，湿阻气机，热郁于内。若专投温补，岂不是助阳增其郁热，滋腻徒加湿阻乎？所以细心地分析脉象，才能进一步认识热郁湿阻的病机，才能准确地掌握病机所在。

二、从皮肤奇痒表现分析

阴伤脱水，皮肤失去光泽，干燥，脱屑。尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称为尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，患者自觉奇痒难忍而搔抓，皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻，舌质红绛，或舌边尖红起刺。

舌苔多主气机功能方面疾病，舌质主疾病的本质。苔滑腻，湿阻气分无疑；质红绛，血分有热可定。脉滑数，按之弦急，滑为痰，数则主热，按之弦急，为肝郁且热之象，心烦急躁，为郁热扰心。妇人月事色深，量多提前，全是热迫血分而妄行。合而言之，乃热郁血分，湿阻气分，治疗必须二者兼顾。

三、贫血的讨论

贫血是尿毒症病人必有的症状。其表现为血红蛋白下降，头晕目眩。一般认为贫血要补，这是常人最易想到的，一是食补，用高脂肪、高蛋白之类；二是药补，骤进温补滋腻之品，参、附、芪、茸之类。惟补是求。

但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升，血红蛋白反而下降。

其实尿毒症期，肾功能衰竭严重，每进蛋白、脂肪类高能量之品，徒增其郁热，同时加重了肾脏的排泄负担，结果只能每况愈下。笔者一改旧观，控制饮食，以素食为主，多散步，忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品，结果反而使血红蛋白上升，尿素氮下降，这在我多年的临床治疗中已得到证明。

四、从水肿症状分析

由于肾脏排水能力下降，故多常见水肿，而且经年累月，难以平复。如何辨治水肿？是投真武汤壮阳？还是五苓散淡渗？

杜淑云主任临床体会：越利水则水肿越甚，越滋补则变证蜂起。

细察病人，面色以淡黄多见，或暗浊无华，黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，阳气不升，气血不荣于面，故面色黄浊。舌体胖大有齿痕，舌面光滑，有阳虚气弱的一面。

但舌质偏红，尖部起刺，唇红赤且干，是为心肝二经内有蕴热。

查苔垢厚，尚有痰湿阻滞。

按脉多濡软沉取弦数，濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然。弦数为心肝郁热。

如此为湿阻气分，心肝郁热，气阴两伤，非单纯虚实论之，投宣肺疏卫，凉血泻热之剂，疗效卓著。投宣肺疏卫，化其湿滞，通调水道，所谓启上闸也；凉其血分蕴热，泻其心肝郁火，双管齐下，取效甚捷。

五、从呕吐症状分析

胃肠道表现是尿毒症中最早和最突出的症状，初期以厌食、腹部不适为主，继而恶心、呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用，同时其分解产物刺激胃肠黏膜，造成胃肠道功能紊乱以及广泛黏膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且苦，吐势急迫，从中医辨证乃热郁于胃，胃失和降上逆而为吐。同时兼见心烦口干，小溲亦热，夜寐梦多，舌红脉数，是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内，迫及胃肠，上逆为吐。临床以苦寒折热，升降芳化并举，常可取效。

六、如何降尿素氮、肌酐

尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到许多患者服用温补益气、滋阴填下之药。反而出现肌酐、尿素氮的上升，病情恶化。

从现代研究来看，其原因有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此。因肾功能早已衰竭，无力将氮质排出体外，再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄入量，而使血中非蛋白氮升高；

二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用，如附子、肉桂、红参等。

因此。杜淑云主任治疗时采用活血化瘀以折其郁热，清热祛湿以降其滞涩，结果肌酐、尿素氮下降很快。

七、合并糖尿病的问题

糖尿病患者，以增加蛋白为治疗方向，用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎，称为糖尿病肾病，后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多是采用甘温益气，甘寒滋补之法。尿毒症治疗，若多用温补，则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施，分途调理为大法，以益气补虚治其本，降浊祛秽兼治标邪，严格辨证，不得混淆，否则互为影响，此起彼伏。

八、透析问题

透析主要是为了降低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等，甚则肾移植。这些方法虽有效，但费用昂贵，病无愈期，不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时，我主张力争不透，即使病人已走上透析之路，我以中药治疗为主，减少透析次数，以至不透。

曾治一例尿毒症晚期患者，年65 岁，退休工人，尿素氮44mmol/L，肌酐1538μmol/L，且合并冠心病、高血压病。西医畏之，不能透析，嘱其回家准备后事。病家绝望之际，试求