双随机抽查情况表
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
附件：
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
受检单位名称（盖章）
统一社会信用代码或事法定代表人
业单位法人证号
登记经营地址
联络人姓名联络人电话
经营期限检查人员
序号项目检查内容检查情况检查依据
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
《广告法》第二十九
向县级以上地方市
条、第六十条
场监督管理部门办
广告发布登记
1理了广告发布登记
情况的检查
广播电台、电视台、
《广告发布登记管理
报刊出版单位是否
规定》（国家工商总
按规定报送了《广告
局第 89 号令）
业统计报表》
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
设有专门从事广告
《广告法》第二十九
业务的机构，配备必
条、第六十条
要的人员，具有与发
广告经营者、广
布广告相适应的场
告发布者相关
2所、设备
制度建设情况
广告经营者、广告发
的检查
布者是否按照国家
有关规定，建立、健《广告法》第三十四
全广告业务的承接条、第六十一条
登记、审核、档案管
理制度
药品、医疗器发布“三品一械” 广
《广告法》第四十六械、保健食品、告时是否取得广告
条、《药品管理法》特殊医学用途批准文号
第五十九条、《医疗3配方食品广告
器械监督管理条例》主发布相关广
第四十五条、《食品告的审查批准
安全法》第七十九条情况的检查
法定代表人（负责人）签字：
检查人员签字：
检查时间：。
盘锦市商务局一季度双随机抽查结果公开表
25
2018.3.21
中国石油天然气股份有限公司辽宁盘锦大洼经营部通达加油站
孙国玉
李昭
胡泽辉
1证照2加油机等基础设施3会计凭证
无违规
26
2018.3.21
盘锦众旺汽车销售服务有限公司
李松林
张宇
1证照2明示内容3汽车销售档案4备案报送情况
无违规
27
2018.3.21
盘锦宝宝乐月嫂家政服务中心
胡泽辉
孙国玉
张树检
胡泽辉
李松林
1证照2加油机等基础设施3会计凭证
无违规
20
2018.3.12
盘锦九龙中介所
孙国玉
张树检
胡泽辉
李松林
1证照2服务项目收费标准3家庭服务员档案信息4合同内容
无违规
21
2018.3.16
中国石油天然气股份有限公司盘锦销售分公司双兴加油站
李松林
李昭
1证照2会计财务凭证3消防、加油机等设施
李松林
张宇
1证照2购油渠道3加油机检定证书
无违规
33
2018.3.27
盘锦开顺汽车销售服务有限公司
张宇
张树检
1证照2明示内容3汽车销售资料4备案、报送情况
无违规
34
2018.3.27
盘锦金河加油站有限公司
张宇
张树检
1证照2购油渠道3加油机等基础设施
无违规
35
2018.3.27
盘山县长一加油站有限公司
无违规
5
2018.3.2
中国石油天然气股份有限公司辽宁盘锦分公司高家加油站
张宇
张树检
1证照2购油渠道3消防等基础设施
双随机一公开抽查检查记录表
检查内容：
包括但不限于：结合《福建省商标印制管理工作规范》，检查该市场主体是否有包装装潢印刷品的经营范围；是否按规定填写《商标印制业务登记表》；是否对商标印制人委托提供的证明文件和商标图样进行核查；印制的注册商标图样是否与商标注册证上的商标图样一致；商标印制档案及商标标识出入库台账是否按规定存档备查，存查期为两年。
是否发现异常□是 □否来自不予配合情节严重企业配合情况
□拒绝检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所
□拒绝向检查人员或其委托的专业机构提供相关材料
□不如实提供情况或相关材料
□其他阻挠、妨碍检查工作正常进行的行为
□其他情形
其他情况说明
其他情况说明
检查人员1签字：
陈祥斌
检查人员2签字：
林波
如需见证人员，请签名并备注情况：
检查结果：
（单选项）
□未发现问题□未按规定公示应当公示的信息□公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假☑通过登记的住所（经营场所）无法联系□不予配合情节严重□未发现开展本次抽查涉及的经营活动□发现问题待后续处理□发现问题已责令改正
备注：
检查项目
检查子项
检查内容
选项
登记事项检查
经营范围是否包括包装装潢印刷品情况的检查
是否包括
□是 □否
按规定填写《商标印制业务登记表》情况的检查
是否填写
□是 □否
核查商标印制人委托提供的证明文件和商标图样情况的检查
是否发现异常
□是 □否
印制的注册商标图样是否与商标注册证上的商标图样一致情况的检查
是否一致
□是 □否
商标印制档案及商标标识出入库台账是否按规定存档备查情况的检查（存查期为两年）
扬州工商局2017年度双随机抽查情况统计表
扬州工商局2017年“双随机”抽查情况统计表抽查部门：公平交易处
附：事项
检查有无与直销企业签订经销合同或者分销协议
的人员类别
检查有无擅自招募直销员从事直销经营活动
检查有无在固定经营场所之外直接向消费者推销商品
检查有无对直销企业和产品有欺骗、误导等宣传和推销行为
检查有无擅自组织开展直销培训或者考试，或者以产品推介会、讲座等形式变相组织直销培训
检查有无按照直销企业的制度规定为消费者办理换货和退货
检查有无组织、参与传销活动或者为传销活动提供便利条件
检查有无未经核准登记擅自变更相关登记事项
检查有无按照规定公示年报信息
检查有无按照规定公示即时信息
检查公示的年报信息或者即时信息是否准确
扬州工商局2017年“双随机”抽查情况统计表抽查部门：企业处
扬州工商局2017年“双随机”抽查情况统计表抽查部门：商标处
扬州工商局2017年“双随机”抽查情况统计表抽查部门：各县区市场监管局。
双随机、一公开抽查检查表【模板】
检查单位 贵阳市市场监督管理局 抽查事项 登记事项检查、公示信息检查
检查方式
现场检查□ 书面检查□ 网络检查□ 专业机构核查□ 抽样检测□ 其他：
检查地点
检查时间
执法 检查 人员
年 姓名
月日 执法证件名称
执法证件编号
名称
统一社会信用代码
被检查对象
法定代表人（负责 人）
联络员
是□ 否□ 是□ 否□
实际住所或经营场所是否与营业 执照上登记的一致 年报信息是否与检查情况一致
公示信息与检查情况不一致的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
是否有需公示的即时信息 即时信息是否按时公示
未按时公示的即时信息内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
即时信息是否在责令公示时限内 进行了公示 是否不予配合检查情节严重
不予配合检查情节严重的情形是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查处理 意见
未发现问题□
未按规定公示应当公示的信息□
公示信息隐瞒真实情况弄虚作假□
通过登记的住所（经营场所）无法联系□
发现问题已责令改正
不配合检查情节严重□
未发现开展本次抽查涉及的经营活动□
发现问题待后续处理□ 其他：
协查人员（签名）： 年
月日
联系电话 联电话
地址 营业执照是否置于住所或者营业 场所醒目位置 营业执照是否存在涂改行为
企业使用名称是否规范 不规范的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
经营期限是否超期
实际经营（业务）范围是否与营 业执照一致
是□ 否□ 是□ 否□
不一致的内容是：
注册资本是否与实际情况一致
血液安全“双随机”抽查结果汇总表
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云浮市
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
合计
9
9
9
9
9
9
9
9
5
5
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
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1
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惠州市
1
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1
梅州市
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汕尾市
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O
食品生产飞行检查(双随机抽查)记录表
第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》6.3.2
是□ 否□
仓储管理情况
5.1
原辅料仓库：
（1）符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》规定的贮存条件要求，具备有效地防护措施
（2）无过期、变质原辅料，过期、变质原辅料清理及记录符合要求
（3）无非生产用原辅料和非生产用其他物品
《食品安全法》第三十三条
是□ 否□
生产场所及设施设备情况
3.1
厂区周边及厂区内环境符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》的要求（重点检查：厂区的选址和布局合理，可有效地防止交叉污染和虫害的滋生，生活区与生产区保持适当距离或分隔）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》3
是□ 否□
2
生产场所的卫生、安全防护情况符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》和有关技术规范的要求（重点检查：作业区划分合理并采取有效分离或分隔，可避免交叉污染）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
生产过程控制情况
4.1
（1）有产品投料记录,且投料记录真实、完整，可实现有效追溯
（2）投料、配料无违法添加（重点检查:“一非两超”）
《食品安全法》第三十四条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》14.1.1
是□ 否□
4.2
制定并实施生产关键环节控制要求，记录关键控制点的控制情况，且符合制定的控制要求
（2）设施、设备可有效避免交叉污染和虫害等，防护措施切实有效
（3）直接接触食品及原料的设备和容器材质符合有关要求，并做好清洁消毒
《食品安全法》第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
3.4
事业单位法人双随机抽查监管情况公示表【模板】
登记管理
机关意见
情况属实，要求规范填写事业单位年度报告书；现场要求立即在单位醒目位置悬挂法人证书正本。
抽查组成员
王翀 杨鹏
监督举报电话
********
备 注
无
事业单位法人双随机抽查监管情况公示表
抽查单位
甘肃省平凉市第一中学
单位住所
平凉市崆峒区大望台2号
社会信用代码
**********06x9
法定代表人
马明义
抽查依据
《事业单位登记管理暂行条例》；
《事业单位登记管理暂行条例实施细则》；
《事业单位法人公示信息抽查办法（试行）》。
抽查内容
1.执行《事业单位登情况；
3.事业单位开展业务活动情况；
4.其他需要监督检查的事项。
抽查时间
2016-10-20
抽查方式
实地核查
检查情况
经实地核查，该单位能严格执行《条例》及《实施细则》，无违规行为。1、能够按时完成事业单位2015年度报告工作，无不良记录出现。2、能够按照核准登记的业务范围开展业务活动，无超出业务范围开展活动的行为。3、单位名称、经费来源、举办单位信息与编办审批一致；住所、法定代表人等信息与实际情况一致。4、净资产数、从业人数、奖惩诉讼及捐赠情况与年报一致。
《潍坊物价局双随机一公开监督检查记录表》
潍坊市物价局“双随机一公开”监督检查记录表白2016年10月始序号时间抽查事项抽查对象抽查人员抽查结果公开方式立茉查处110月9日教育收费潍坊一中于秦刚张志刚收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无210 月12日农业用电价格局担'巾人牟家镇供电所乔俊军代娟穆洪盛永葆农村灌溉用电价格符合政策规定标准。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无310 月28日机动车检测线收费行为潍坊宝利机动车检测有限公司叶静刘海声存在价格串通违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
立茉查处，实施价格行政处罚10万兀，已结案。
412 月30日节日期间市场价格行为银座商城佳乐家新华店孙培森穆洪明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无52月16日火车站周边餐饮行业明码标价行为庆丰饭店张志刚盛永葆明码标价不规范抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
未苗1,下达整改通知书。
63月13日驾校收费潍坊交运平安驾驶员培训有限公司于秦刚罗世旗收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无74月3日旅游市场价格行为青州古城侯松寿孙培森明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无84月28日节日期间市场价格行为谷德广场中百大厦侯松寿蔡晓龙明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无95月5日自收自支公办幼儿园收费标准巾直机关幼儿园北海园于秦刚穆洪明码标价规范，无价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无105月12日涉企收费行为昌邑市消防大队侯松寿董会民未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无116月6日原料药企业价格行为山东广通宝医药有限公司侯松寿穆洪未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无126月16日电力价格政策落实情况市供电公司申作军穆洪电力价格政策落实到位，未发现价格违法行为。
“双随机、一公开”监督检查记录表
8.是否及时办理地质灾害防治资质变更、注销或项目备案等手续
检查结论：
被检查单位负责人（签章）
检查组成员
（签名）
检查组长
（签名）
3.是否及时在监管平台填报公示地质灾害防治活动信息
4.内部管理是否规范。包括质量和安全管理体系、资料档案、保密管理等制度建设实施情况
5.是否根据安全生产问题隐患和整改措施清单，及时消除风险隐患
6.是否存在无资质证书或超越资质许可违法承揽地质灾害防治业务，以其他单位的名义或者允许其他单位以本单位的名义承揽地质灾害防治业务；地质灾害防治工程项目是否存在不按设计施工及未及时按验收意见整改等问题
附件
2022年XX市地质灾害防治资质单位
“双随机、一公开”监督检查记录表
检查日期：年月日编号：
基本情况
单位名称
统一社会
信用代码
地址
法定代表人
及联系方式
资质情况
资质类别与资质等级
检查内容是否落实地质灾害防治活动监管管理有关要求和相关标准规范
2.地质灾害防治活动中是否存在隐瞒、弄虚作假行为
苏州市消防双随机检查表
□不涉及 消防演练 □有记录 □无记录 □有，但不符合规定 □不涉及 消防档案 □有记录 □无记录 □有，但不符合规定 □不涉及 消防重点部位 □确定 □未确定 □不涉及 承担灭火和组织疏散任务的人员 □确定 □未确定 其他情况：
□不涉及__生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑 物内 □否 □是
□有 □无 火灾自动报警系统
探测器 抽查部位及数量：
火灾自动报警 系统
手动报警器 抽查部位：
控制设备 抽查部位：
其他设施:
抽查部位：
检查情况：
□有 □无 消防给水设施
□有 □无 消防水池
□有 □无 消防水箱
□有 □无 消防水泵
□有 □无 室内消火栓
消防给水设施
□有 □无 室外消火栓 □有 □无 水泵接合器
□不涉及__生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内 □符合标准 □不符合标准
ห้องสมุดไป่ตู้
□不涉及__人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的障碍物 □否 □是
消防车通道 抽查部位： 防火间距 抽查部位： □不涉及 防火分区 抽查部位： □不涉及 人员密集场所装修材料 检查情况：
抽查部位：
监督检查内容和情况
消防许可及验收备案 消防安全管理 建筑防火
被查建筑物名称：
□1998年9月1日之前竣工建设且伺候未改建（含装修、用途变更）
□依法通过消防验收
□依法进行竣工验收消防备案
□其他情况
□是 □否 公众聚集场所
依法通过投入使用，营业前消防安全检查 □是 □否
建筑物或者场所使用情况与消防验收或者竣工验收消防备案时的使用性质相符情
□不涉及 违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、
安全生产双随机抽查工作情况反馈表
电保护器；2、配电箱无防护
８月 13 天津市锐友服装 王伟
ห้องสมุดไป่ตู้
日
有限公司
周楹
无
盖，无警示标识；３、阁楼电 灯电源线未穿管保护且捆绑吊
责令限期整改 指令书
否
无
挂在铁丝上；4、点灯安装高
度不足且电源电线未穿管；
5、未建立事故隐患排查治理
制度。
1、电源电线未穿管保护,化验
8 月 14 日
天津徕众测量仪 器有限公司
否
无
５、未签订安全生产责任书。
9 月 1２ 天津市昀诚不锈 王伟
日
钢有限公司
周楹
无
1、配电箱开关无安全警示标 识;2、氩气瓶无倾倒措施;3、 无齿锯、卷板机无安全操作规
责令限期整改 指令书
否
无
程；4、卷板机皮带无防护
罩;5、未与员工签订安全生产
责任书。
1、登高平台无防护栏杆；2、
无齿锯无聊固定设施缺失,无
害因素告知牌
处罚决定书
4.职业健康管理制度建立不健
（单位）
全
9月3日
天津市锐友服装 有限公司
王伟 周楹
无
无
整改复查意见 书
否
无
１、氩气瓶无倾倒措施;2、现
9 月 11 日
天津市林金泰不 锈钢有限公司
王伟 周楹
无
场杂乱，无安全通道；3、照 明线路部分线路未穿管固定； ４、配电箱前无安全通道；
责令限期整改 指令书
张津生 杨志生
无
无
1 份检查记录
否
无
8 月 27 日
天津市科锐思精 密化工有限公司
张津生 杨志生
无
特种设备检验机构双随机一公开监督抽查记录表
查阅质量管理体系文件清单；审 查质量体系文件结构及内容（体 系文件一般包括：质量方针、质 量目标，质量手册，程序文件或 管理制度，作业指导文件，记录 表格以及与校验检测有关的外来 文件）；重点审查检验检测管理制 度和责任制度
□
□
□发生变更，未在15日内备 案，并办理变更换证
□未及时告知其所在地质量 技术监督部门
□未备案、未办理办更
□未告知技术监督部门
问题记录（包括未在“检查 项目及内容”栏目中列出的 其他项目及其问题）
检查人员签字:
审查项目及内容
审查方法及要求
符合
无此项
审查结果 有缺陷
不符合
问题描述与记录
2.质量体系的建立和运行
检查人员签字：2017年月日
审查项目及内容
审查方法及要求
符合
无此项
审查结果 有缺陷
不符合
问题描述与记录
3.执行法律法规和接受监督管理
3.1检验检测范围是否与 《核准证》一致
对照核准项目，核实实际检验检 测项目情况
□
/
□检验检测范围与《核 准证》不一致
3.2检验检测合同或委托 书、检测报告、检验项目是 否一致
□
□
□见证资料不全
□其他
□无见证资料
□其他
2.14采购产品是否验收
抽查采购产品进行验收记录
□
□
□见证资料不全
□其他
□无见证资料
□其他
审查项目及内容
审查方法及要求
符合
无此项
审查结果 有缺陷
建筑业企业双随机核查情况表
注：存在以下问题之一核查结论为不合格，限期整改：1.技术负责人不满足标准要求；2.企业主要人员未达到资质标准的60%且无法提供养老保险缴纳证明；3.企业
企业基本情况
核查企业名称：
；成立时间：
；企业法定代表人：
；联系人及联系电话：
；
现有资质：
、
、；、ຫໍສະໝຸດ ；净资产：万元；上年建筑业产值：
万元；
当年新签项目：
附件
建筑业企业双随机核查情况表
企业基本情况
核查企业名称：
；成立时间：
；企业法定代表人：
；联系人及联系电话：
；
现有资质：
、
、
；
、
；净资产：
万元；上年建筑业产值：
万元；
当年新签项目：
个；新签合同额：
万元；在建项目：
个；合同额：
万元
序 号
核查内容
实地核查情况
核查情况
1
主要人员 建造师：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 现场管理人员：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 情况 有职称人员：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 技术工人：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。
4
劳动用 实名制用工制度执行情况＿＿＿＿＿＿； 是否足额及时发放农民工工资 ＿＿＿＿＿＿； 工行为 农民工工资（劳务费）专用账户建立情况 ＿＿＿＿＿＿； 农民工工资保证金缴纳情况 ＿＿＿＿＿＿。
5
市场行为 查询情况
实地核查
企业负责人签字
会签栏 6
实地核查结论：
实地核查人员签字
包括是否按时按要求报送统 计数据和网路快报数据
核查意见
办公场所
2
（车间厂 标准要求： 房）、机 实际情况：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称： 序号 抽查项目 检查内容 结果
1
企业资质标准情况
营业执照、
资质证书
2
省外企业进豫登记情况
备案手续、专职专业人员 造价师（ ）名、工程师（ 名其他人员（ ）名 ）
3
专职专业人员情况
4
注册造价师情况
检查造价师注册证书、检查造价 师签署的工程造价成果文件及业 务文档
5
河南省工程造价咨询市场 企业基本资料是否上传完整，成 监管信息系统数据填报情 果文件是否上传完整 况 工程造价咨询合同是否规 范 咨询成果文件是否符合标 准 明细见附件
6
7
明细见附件
8
计价行为
明细见附件
9
执业行为
明细见附件
（一）被投诉举报涉嫌违反有关法律法 规规章行为的；（二）日常监管中发现 有违反相关政策法规、计价规则等不正 当竞争行为线索的；（三）涉及上级交 办、督办案件线索和其他部分移交的案 件线索的；（四）不履行年报义务或不 按照要求上报数据以及报表的企业。
10
诚信经营情况
பைடு நூலகம்11
检查组成员
日期：