胸腺瘤CT表现的归纳及个人体会

1、正常胸腺的CT表现

胸腺随年龄而变化。新生儿至青春期是胸腺生长发育最旺盛的时期，以后胸腺逐渐萎缩，不断被脂肪组织替代。

①10岁以下儿童：胸腺呈四方形或梯形，前缘与胸骨接触，后缘与纵隔大血管接触，无明显分界。密度均匀一致，与胸壁肌肉相近或稍高。侧缘常隆起，偶呈平直或凹陷。2-3岁以内幼儿胸腺肥大甚为常见，呈帆样，可明显突入肺内。

②10岁-20岁年龄组：胸腺不断增大，呈三角形（或箭头样），左右叶之间无分界；或呈双叶形，左右叶之间有分界。密度仍均匀一致，CT值同前。

③20-30岁年龄组：胸腺仍保持三角形状，边缘清晰，但逐渐开始萎缩、退化。部分腺体由脂肪组织替代。CT值略低于肌肉组织。侧缘平直或稍凹陷，此期如轮廓隆起，应疑有胸腺瘤或胸腺增生。

④30-40岁年龄组：胸腺组织大部分被脂肪组织替代，CT值明显下降。此期脂肪替代过程速度最快。

⑤40-60岁年龄组：50%以上患者胸腺几乎完全被脂肪所替代，但仍维持正常胸腺的形态和大小。CT图上呈脂肪密度，部分残留组织呈条索状或小结节状软组织阴影，一般直径不超过7mm。

⑥60岁以上年龄组：胸腺组织完全萎缩并被脂肪取代，体积明显缩小。

2、胸腺瘤分类、分期

①1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型：

A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。

AB型胸腺瘤：即上皮细胞、淋巴细胞混合型胸腺瘤。

B型胸腺瘤：被分为3个亚型；

B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；

B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；

B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。

A型和AB型为良性，B型和C型为恶性。

简化分类：胸腺瘤（A、AB、B1、B2）、不典型胸腺瘤（B3）、胸腺癌（C）

②良性胸腺瘤：包膜完整，大体及镜下无包膜及周围结构浸润，呈良性临床过程；肿块切除后无复发。

恶性胸腺瘤：大体及镜下可见包膜浸润，可侵犯胸膜、心包膜和纵膈内其他结构，呈恶性临床过程；可发生转移，术后易复发。

胸腺癌：也称上皮细胞癌，较罕见。因肿瘤的转移情况等临床习性不同，胸腺癌不同于恶性胸腺瘤。

③临床分期：胸腺瘤分4期（Masaoka分期）：

Ⅰ期：包膜完整，无镜下包膜浸润；

Ⅱa期：镜下包膜浸润；

Ⅱb期：大体观察肿瘤侵犯侵犯周围胸膜或脂肪组织；

Ⅲ期：大体观察肿瘤明显侵犯邻近结构（大血管、心包、肺等）；

Ⅳa期：胸膜或心包广泛播散；

Ⅳb期：淋巴或血行远处转移。

3、胸腺瘤CT

良性胸腺瘤：（A型及AB型）

①圆形或卵圆形肿块，边缘清楚，可分叶，包膜完整；

②软组织密度（30-40HU），多数密度均匀，也可发生囊变，肿瘤内可见钙化（边缘可有弧形钙化；胸腺瘤钙化率10%）；

③大部分生长不对称，居于前纵隔的一侧（升主动脉前、右心室流出道和主肺动脉上方突入一侧胸腔，多发生在主动脉弓层面），呈“八字形”趴在主动脉前方（直径＜2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起）；

④增强扫描均匀或不均匀轻-中度强化（密度比肌肉密度稍低），强化幅度≤20HU；

⑤周围脂肪间隙存在完整，肿瘤与邻近结构之间通常有一低密度透亮带；

⑥肿瘤体积小或有钙化并不一定是良性。

⑦当胸腺瘤内部出现液化、坏死时可使病变密度不均匀，呈囊实性改变。胸腺瘤囊变多见于放化疗后，也可见于治疗前；局部囊变时，囊壁薄厚不均，可见分隔；如有广泛囊变，则病变大部分呈水样密度，不强化，但囊壁仍见明确的胸腺瘤体或壁结节。

恶性胸腺瘤：（B型）

①分叶状或形态不规则肿块，边缘不清，脂肪线消失，包膜不完整，铸型生长；

②密度不均匀，易发生囊变与坏死；少数肿瘤内可见点状钙化；

③肿块常较大（但占位效应不明显），增强扫描不均匀明显强化（实性部分明显强化），强化幅度＞20HU。

④提示侵袭的征象：

⒈侵犯胸膜时可见胸膜增厚、胸腔积液；

⒉侵犯肺，可见瘤-肺界面有毛刺影；

⒊侵犯心包可见心包积液；

⒋胸膜种植；

⒌大血管受侵时表现心脏大血管被挤压、推移或包绕；

⒍侵犯其他部位：膈神经受累，心膈角出现软组织块影，另可见腹腔内淋巴结增大、粘连及融合等。

⑤单纯依靠组织学结构和细胞形态学检查，恶性胸腺瘤与包膜完整的良性胸腺瘤不能区分，明确诊断以浸润为依据，包括包膜破坏，周围纵隔脂肪中的瘤细胞、神经受累。

胸腺癌：（C型）

①胸腺肿块的周界不清，或具有分叶征象和毛刺征象；

②胸腺肿块与附近的器官之间界限不清，其间的脂肪层(线)消失变形，为肿瘤组织代替；

③胸腺肿块的密度不均匀，可见坏死，出血和囊性变；

④纵隔内组织器官受压变形，如上腔静脉受压变形、梗阻；

⑤胸膜、心包增厚，出现胸腔、心包积液。（80%的病例肿瘤侵及邻近结构，40%患者有淋巴结肿大。）

△胸腺瘤一般发病年龄偏大（40-50岁），对＜20岁的青少年胸腺瘤诊断一定要慎重！

△即使是非浸润型的良性胸腺瘤也具有潜在的恶性特征。

△老年期的胸腺组织大多被脂肪组织代替，但仍有部分功能。退化的过程个体差异很大，当机体发生严重感染、行化学疗法治疗时，退化的胸腺可迅速增大，即胸腺反弹，易误诊为胸腺病变。

△国内学者认为凡与肺交接面呈毛刺状的前中、前上纵隔肿瘤，尤其伴有远处转移者，无论纵隔内肿瘤大小，均应考虑胸腺癌的可能。

病例：

①胸腺瘤（A型+B1型+B2型）：

华文龙，男，67岁。CX94111

分析：胸腺瘤。①定位：纵隔（前中纵隔占位），胸膜外推，上缘见胸膜尾征；

②血液动力学：肿块上缘见蒂，表现为斑斑点点状血管影；

③孤立性纤维瘤强化再低点，巨淋巴增生强化更强；

④中纵隔常见肿瘤：淋巴瘤、神经鞘瘤、动脉瘤……

手术：全身麻醉下行“恶性胸腺瘤根治术”，术中：见前上纵膈靠近主动脉弓处一大小约7*10CM肿块，质地较硬，活动度差，与肺及心包粘连紧密，游离肿块周围组织，分离上肺静脉，上肺动脉，心包，见肿块包膜尚完整，包膜外可见较多蔓状血管包绕，并见迷走神经及喉返神经穿入肿块，考虑到肿块与神经粘连紧密，分离较为困难，遂切断神经，仔细止血，完整切除肿块。

病理证实：（纵膈）混合型胸腺瘤（A型+B1型+B2型），局部累犯包膜。