2015年东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
社区中心慢病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，人们生活方式的变迁以及人口老龄化趋势的加剧，慢性病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的突出问题。
为有效预防和控制慢性病，提高社区居民的健康水平，特制定本社区中心慢病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，增强健康意识。
2. 降低慢性病发病率和死亡率，提高慢性病患者的生存质量。
3. 建立健全慢性病管理网络，实现慢性病患者的早发现、早诊断、早治疗。
4. 加强慢性病患者的健康教育、康复指导和自我管理能力。
三、工作内容1. 慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
（2）利用宣传栏、微信公众号等渠道，定期发布慢性病防治信息。
（3）开展慢性病防治知识竞赛，提高居民参与度。
2. 慢性病筛查与登记（1）定期组织社区居民进行健康体检，重点筛查高血压、糖尿病、冠心病等慢性病。
（2）对确诊的慢性病患者进行登记，建立慢性病档案。
（3）对慢性病患者进行分类管理，根据病情制定个性化治疗方案。
3. 慢性病随访与管理（1）建立慢性病患者随访制度，定期对慢性病患者进行随访。
（2）对慢性病患者进行健康教育、康复指导和自我管理能力培训。
（3）加强对慢性病患者的用药指导和监测，确保治疗效果。
4. 慢性病康复与关爱（1）组织慢性病患者参加康复活动，提高生活质量。
（2）开展关爱慢性病患者活动，传递社会关爱。
（3）鼓励慢性病患者积极参与社区活动，融入社会。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 加强人员培训，提高慢性病防治工作水平。
3. 加强资金保障，确保慢性病防治工作顺利开展。
4. 加强与上级部门的沟通协调，争取政策支持和资源保障。
五、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治知识讲座、宣传栏制作等工作。
2. 第二季度：开展慢性病筛查与登记，建立慢性病档案。
3. 第三季度：加强慢性病随访与管理，开展康复活动。
社区卫生服务站慢性病管理工作计划
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社卫站慢性病管理工作计划
一、背景随着我国人口老龄化加剧，慢性病发病率逐年上升，已成为严重威胁人民群众健康的公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，本社卫站特制定以下慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者的知晓率、治疗率和控制率。
2. 降低慢性病患者的并发症发生率、致残率和死亡率。
3. 提高居民健康素养，营造良好的慢性病防治氛围。
三、工作内容1. 建立慢性病管理档案（1）对社区居民进行慢性病筛查，建立慢性病管理档案。
（2）定期更新慢性病管理档案，确保信息准确、完整。
2. 开展慢性病健康教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民健康素养。
（2）利用宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性病防治知识。
（3）组织慢性病患者参加健康俱乐部，互相交流防治经验。
3. 加强慢性病干预措施（1）对慢性病患者进行生活方式干预，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）对有需要的患者提供心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。
4. 加强慢性病防治能力建设（1）提高医务人员慢性病防治水平，定期开展培训。
（2）引进先进设备，提高慢性病诊疗水平。
（3）加强与上级医疗机构合作，提高慢性病转诊效率。
5. 加强慢性病监测与评估（1）建立慢性病监测系统，定期收集和分析慢性病相关数据。
（2）对慢性病防治工作进行评估，及时发现问题并改进。
四、工作步骤1. 第一阶段（1-3个月）：完成慢性病筛查、建立管理档案、开展健康教育。
2. 第二阶段（4-6个月）：实施慢性病干预措施，加强随访管理。
3. 第三阶段（7-9个月）：加强慢性病防治能力建设，提高诊疗水平。
4. 第四阶段（10-12个月）：加强慢性病监测与评估，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，统筹协调各项工作。
2. 加大经费投入，确保慢性病防治工作顺利开展。
3. 加强宣传动员，提高居民对慢性病防治工作的认识和参与度。
社区慢病管理个人工作计划
一、背景及意义随着我国经济社会的快速发展，慢性病发病率逐年上升，已成为威胁人民群众健康的主要疾病。
社区作为基层医疗机构，在慢性病管理中扮演着重要角色。
为了提高社区居民的健康水平，降低慢性病发病率，本人特制定以下个人工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认识，增强自我保健意识。
2. 提高慢性病患者的规范管理率，降低并发症发生率。
3. 加强社区慢性病防治队伍建设，提高慢性病管理能力。
三、工作内容1. 学习与培训（1）积极参加上级卫生部门举办的慢性病管理培训，提高自身业务水平。
（2）学习国内外慢性病管理先进经验，结合社区实际情况，创新工作方法。
2. 社区慢性病调查与评估（1）开展社区慢性病调查，了解社区居民慢性病患病情况及危险因素。
（2）对调查结果进行分析，评估社区慢性病防治现状，为制定防治策略提供依据。
3. 慢性病患者的管理（1）对社区慢性病患者进行规范化管理，包括建立健康档案、定期随访、健康教育等。
（2）针对不同慢性病患者，制定个体化治疗方案，提高治疗效果。
（3）开展慢性病患者的健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 社区慢性病防治宣传（1）通过多种形式开展慢性病防治宣传活动，提高社区居民对慢性病的认识。
（2）定期举办慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
（3）利用社区宣传栏、微信群等平台，发布慢性病防治信息。
5. 社区慢性病防治队伍建设（1）选拔培养一批具有专业知识和技能的慢性病防治人员，提高社区慢性病防治队伍的整体素质。
（2）定期组织慢性病防治人员开展业务交流，分享工作经验。
四、工作措施1. 加强与上级卫生部门的沟通与协作，争取政策支持。
2. 建立健全社区慢性病防治工作机制，明确各部门职责。
3. 加强社区慢性病防治工作考核，确保工作落实到位。
五、预期效果通过实施以上工作计划，预计可实现以下效果：1. 提高社区居民对慢性病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低社区慢性病发病率，提高慢性病患者的规范管理率。
社区卫生慢病管理工作计划
一、背景随着我国社会经济的快速发展，慢性病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的重要因素。
社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务机构，在慢性病防治工作中扮演着重要角色。
为了更好地履行职责，提高慢性病管理水平，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知度和自我管理能力。
2. 加强慢性病患者的早期筛查、诊断、治疗和康复工作。
3. 实现慢性病患者的规范管理和有效控制。
4. 提高慢性病防治工作的质量和效率。
三、工作内容1. 建立健全慢性病防治工作机制（1）成立慢性病防治工作领导小组，明确职责分工，确保工作顺利开展。
（2）制定慢性病防治工作计划，明确工作目标、任务和措施。
（3）建立健全慢性病防治管理制度，规范工作流程。
2. 加强慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高社区居民的健康意识。
（2）利用宣传栏、海报、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
（3）组织慢性病防治志愿者队伍，开展社区宣传活动。
3. 优化慢性病筛查与诊断（1）对社区居民进行定期健康体检，及时发现慢性病患者。
（2）建立健全慢性病诊断标准，确保诊断准确。
（3）加强与上级医院的合作，为慢性病患者提供优质的诊疗服务。
4. 强化慢性病治疗与康复（1）为慢性病患者提供个体化治疗方案，确保治疗效果。
（2）开展慢性病康复训练，提高患者生活质量。
（3）加强家庭医生签约服务，为慢性病患者提供持续的健康管理。
5. 实施慢性病患者规范管理（1）建立慢性病患者健康档案，实现信息化管理。
（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）开展慢性病防治知识培训，提高患者自我管理能力。
6. 提高慢性病防治工作质量（1）加强慢性病防治工作人员的培训，提高业务水平。
（2）定期开展慢性病防治工作检查，确保工作质量。
（3）总结经验，不断完善慢性病防治工作制度。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 加大经费投入，保障工作顺利开展。
社区慢性病管理工作计划
一、前言慢性病已成为我国居民健康的主要威胁之一，为有效预防和控制慢性病，提高社区居民的健康水平，根据国家卫生健康委员会和地方卫生健康部门的相关政策要求，结合我社区的实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，增强自我健康管理意识。
2. 降低慢性病发病率，提高慢性病早发现、早诊断、早治疗率。
3. 提高慢性病患者的规范管理率和治疗依从性。
4. 提升社区居民的生活质量，降低慢性病对家庭和社会的影响。
三、工作措施1. 慢性病健康教育（1）开展慢性病健康知识讲座，普及慢性病预防、治疗、康复等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，定期发布慢性病健康知识。
（3）开展慢性病健康主题活动，提高居民参与度。
2. 慢性病筛查与监测（1）对社区居民进行慢性病筛查，重点关注高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
（2）建立健全慢性病监测体系，定期收集、整理和分析慢性病数据。
（3）对高危人群进行重点监测，及时掌握病情变化。
3. 慢性病规范化管理（1）对确诊的慢性病患者，建立个人健康档案，实施个性化管理。
（2）加强与医疗机构的沟通与协作，为慢性病患者提供连续、便捷的医疗服务。
（3）开展慢性病患者随访工作，及时了解病情变化，调整治疗方案。
4. 慢性病防治宣传（1）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及慢性病防治知识。
（2）开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的关注度和参与度。
（3）加强与企事业单位、学校等合作，开展慢性病防治宣传。
四、工作保障1. 组织保障：成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调、监督落实各项工作。
2. 人员保障：选拔业务能力强、责任心强的专业人员，负责慢性病管理工作。
3. 经费保障：积极争取政府和社会各界的支持，确保慢性病管理工作经费充足。
4. 持续改进：定期对慢性病管理工作进行评估，及时发现问题并改进。
五、预期效果通过实施本计划，力争实现以下目标：1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，降低慢性病发病率。
慢性病管理工作计划(共4篇)
慢性病管理工作计划（共4篇）第1篇：慢性病管理工作计划2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：2015年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份****月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病已成为影响人们健康和生活质量的重要因素，为了更有效地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗成本，特制定以下慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力，使其更好地控制病情。
2、建立完善的慢性病患者档案，实现动态管理和跟踪服务。
3、降低慢性病的发病率和并发症发生率，提高患者的治愈率和生存率。
4、加强与社区、医疗机构的合作，形成慢性病管理的合力。
二、工作内容1、患者筛查与登记与社区卫生服务中心、医院等合作，获取慢性病患者的信息，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病。
组织定期的社区健康体检活动，通过测量血压、血糖、血脂等指标，筛查潜在的慢性病患者。
对筛查出的慢性病患者进行详细登记，包括基本信息、病史、诊断、治疗方案等。
2、健康档案建立与管理为每位慢性病患者建立专属的健康档案，记录患者的基本情况、病情变化、治疗过程、检查结果等。
定期更新健康档案，确保信息的准确性和完整性。
利用信息化技术，实现健康档案的电子化管理，方便查询和统计分析。
3、健康教育与宣传开展慢性病防治知识讲座，邀请专家进行讲解，提高患者和居民对慢性病的认识。
制作并发放慢性病防治宣传资料，如小册子、海报、视频等，普及健康生活方式和自我管理知识。
在社区设立健康宣传栏，定期更新慢性病防治内容。
4、个性化治疗与管理方案制定根据患者的病情、年龄、生活习惯等因素，为每位患者制定个性化的治疗和管理方案。
包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼、心理调节等方面的建议。
定期评估治疗效果，根据患者的病情变化调整方案。
5、随访与跟踪服务建立定期随访制度，通过电话、上门等方式，了解患者的病情变化、用药情况、生活方式等。
为患者提供用药指导、饮食建议、康复训练等服务。
提醒患者按时复诊，督促其进行必要的检查和治疗。
6、社区康复与支持建立社区康复小组，组织慢性病患者参加康复活动，如太极拳、瑜伽、慢跑等。
提供心理咨询和社会支持服务，帮助患者缓解心理压力，增强战胜疾病的信心。
社区医院慢病工作计划
社区医院慢病工作计划
慢性病工作是社区医院的重要工作内容之一。
根据慢性病防控工作的要求，我们制定了以下工作计划：
一、加强慢性病健康教育宣传，通过开展健康讲座、宣传栏、健康知识手册等形式，提升居民的健康意识和健康素养。
二、建立慢性病患者档案管理系统，做好患者的动态管理，及时更新患者病情信息，定期进行健康评估和复诊检查，保障患者的健康。
三、开展慢性病筛查和健康体检工作，发现慢性病高危人群，提供早期干预和诊疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
四、建立慢性病联合管理机制，与社区卫生服务中心、家庭医生签约服务团队等建立合作关系，共同开展慢性病患者的管理工作。
五、加强慢性病药物管理，规范用药行为，提高患者用药依从性，减少药物不良反应和药物相互作用。
六、开展慢性病康复护理服务，为患者提供个性化的康复护理方案，帮助患者提高生活质量，延长生存期。
七、利用信息化技术，建立慢性病管理平台，实现对慢性病患者全程健康管理，提高管理效率和质量。
通过以上工作计划的实施，我们将进一步提升社区慢性病防控工作的水平，加强对慢性病患者的关爱和管理，为居民打造一个健康和谐的生活环境。
社区卫生服务站慢性病管理工作计划
社区卫生服务站慢性病管理工作计划大家好，今天我们要来聊聊社区卫生服务站的慢性病管理工作计划。
我们要明白一个道理，那就是健康是人生的第一财富，没有健康的身体，再多的金钱也是无用的。
所以，我们要把健康放在第一位，把预防工作做好，让老百姓过上健康快乐的生活。
那么，社区卫生服务站应该如何开展慢性病管理工作呢？下面我给大家分几个方面来说说。
一、加强宣传教育1.1 宣传口号：让我们一起行动起来，关爱健康，远离疾病！1.2 宣传方式：我们可以通过举办讲座、发放宣传资料、在社区广播播放宣传片等方式，让更多的人了解慢性病的危害和预防措施。
我们还可以邀请专家为大家解答关于慢性病的问题，提高大家的健康素养。
二、建立患者档案2.1 目的：为了更好地了解患者的病情和治疗情况，我们需要建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况等。
2.2 方法：我们可以借鉴医院的管理经验，采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保患者的信息安全。
我们还可以利用信息化手段，实现患者的信息共享，方便医生为患者提供个性化的治疗方案。
三、定期随访3.1 目的：为了让患者得到更好的治疗效果，我们需要定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和用药情况。
3.2 方法：我们可以制定随访计划，明确随访的时间、内容和要求。
我们还可以利用电话、短信等方式，提醒患者按时就诊和用药。
对于病情较为严重的患者，我们还可以安排家庭医生上门服务，确保患者得到及时的救治。
四、开展健康教育活动4.1 目的：通过开展健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。
4.2 内容：我们可以根据居民的需求，开展针对性的健康教育活动，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治知识讲座；健康饮食、运动锻炼等方面的指导；心理健康、家庭关系等方面的咨询等。
五、加强与医疗机构的合作5.1 目的：为了更好地为患者提供服务，我们需要加强与医疗机构的合作，实现资源共享。
5.2 方法：我们可以与附近的大医院建立合作关系，共享病例资源，提高诊断和治疗水平；我们还可以与药店合作，为患者提供药品优惠和咨询服务；我们还可以与养老院、康复中心等机构合作，为患者提供康复治疗和护理服务等。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病已成为影响人们健康的重要问题，其病程长、病情复杂，需要长期的管理和治疗。
为了提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率，特制定以下慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的规范管理率，确保患者得到及时、有效的治疗和随访。
2、增强患者的自我管理意识和能力，改善患者的健康状况。
3、降低慢性病的并发症发生率，减少医疗资源的浪费。
二、工作内容1、建立慢性病患者健康档案对辖区内的慢性病患者进行全面的摸底调查，建立详细的健康档案，包括患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等。
健康档案将实行电子化管理，方便查询和更新。
2、健康教育（1）定期举办慢性病防治知识讲座，邀请专家进行讲解，提高患者和居民对慢性病的认识。
（2）发放慢性病防治宣传资料，如小册子、海报等，内容涵盖慢性病的病因、症状、预防措施、治疗方法等。
（3）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，宣传慢性病防治知识，定期更新内容。
3、随访管理（1）根据患者的病情制定个性化的随访计划，包括随访时间、内容和方式。
（2）随访内容包括询问患者的病情、用药情况、生活方式改变情况等，测量血压、血糖等指标，评估患者的健康状况。
（3）对随访中发现的问题及时进行处理，调整治疗方案，必要时转诊。
4、康复指导（1）为慢性病患者提供康复咨询和指导，帮助患者制定合理的康复计划。
（2）指导患者进行适当的运动锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等，增强体质。
（3）提供饮食指导，建议患者遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，合理搭配膳食。
5、心理支持关注慢性病患者的心理健康，提供心理疏导和支持。
鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极面对生活。
三、工作流程1、患者发现通过社区体检、门诊就诊、居民健康调查等途径，发现慢性病患者。
2、建档登记对发现的慢性病患者进行建档登记，收集相关信息。
3、评估制定计划对患者的健康状况进行评估，制定个性化的管理计划。
4、实施管理按照管理计划，开展健康教育、随访、康复指导等工作。
社区慢病管理个人工作计划
一、前言随着社会经济的发展和生活方式的改变，慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）已成为我国居民健康的主要威胁。
为有效预防和控制慢性病，提高居民生活质量，我计划在社区开展以下慢性病管理工作。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知程度，降低慢性病发病率。
2. 加强慢性病患者的管理，提高患者生活质量。
3. 建立健全社区慢性病管理体系，提高慢性病防治工作水平。
三、工作内容1. 慢性病宣传教育（1）定期开展慢性病健康讲座，邀请专家讲解慢性病的危害、预防及治疗方法。
（2）通过社区宣传栏、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
（3）组织志愿者深入居民家庭，发放宣传资料，讲解慢性病防治知识。
2. 慢性病筛查与登记（1）定期组织社区居民进行健康体检，重点关注高血压、糖尿病等慢性病。
（2）对筛查出的慢性病患者进行登记，建立个人健康档案。
（3）对已登记的慢性病患者进行定期随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
3. 慢性病干预与管理（1）针对高血压、糖尿病等慢性病患者，制定个性化干预方案。
（2）开展生活方式干预，指导患者戒烟限酒、合理膳食、适量运动。
（3）定期组织患者参加健康俱乐部，交流心得，互相鼓励。
4. 社区慢性病防治体系建设（1）加强与社区卫生服务中心、医院等机构的沟通与合作，提高慢性病防治工作水平。
（2）建立健全社区慢性病防治工作制度，明确各部门职责。
（3）开展慢性病防治工作培训，提高工作人员业务素质。
四、工作措施1. 加强自身学习，提高慢性病防治知识水平。
2. 密切关注社区居民需求，及时调整工作计划。
3. 加强与相关部门的沟通与合作，形成工作合力。
4. 定期总结工作经验，不断改进工作方法。
五、预期效果通过实施以上工作计划，预计可实现以下目标：1. 提高社区居民对慢性病的认知程度，降低慢性病发病率。
2. 加强慢性病患者的管理，提高患者生活质量。
3. 建立健全社区慢性病管理体系，提高慢性病防治工作水平。
社区慢病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。
为加强社区慢性病管理，提高居民健康水平，特制定以下工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知度和预防意识，降低慢性病发病率和死亡率。
2. 加强慢性病患者的早期筛查、诊断和治疗，提高慢性病患者的生存质量。
3. 建立健全社区慢性病管理服务体系，实现慢性病患者的规范管理和全程服务。
三、工作措施1. 开展社区慢性病调查，了解本辖区内慢性病发病情况及分布，建立慢性病档案。
2. 加强对高血压、糖尿病、心脑血管病等常见慢性病的管理，重点对以下人群进行筛查：a. 35岁以上居民；b. 有慢性病家族史或既往病史的居民；c. 体重指数超标、吸烟、饮酒等不良生活习惯的居民。
3. 为筛查出的慢性病患者建立健康档案，定期进行随访、监测和治疗，确保病情得到有效控制。
4. 开展健康教育宣传活动，普及慢性病防治知识，提高居民健康意识。
具体措施如下：a. 定期举办慢性病防治知识讲座；b. 利用社区宣传栏、微信公众号等平台发布慢性病防治信息；c. 鼓励居民参与慢性病防治志愿服务活动。
5. 加强社区医疗服务体系建设，提高基层医疗卫生机构慢性病诊疗水平。
具体措施如下：a. 定期组织基层医务人员进行慢性病诊疗培训；b. 建立社区慢性病管理团队，提供上门诊疗、咨询等服务；c. 加强与上级医院的合作，为慢性病患者提供转诊服务。
6. 加强社区慢性病患者的自我管理，提高患者的自我保健能力。
具体措施如下：a. 开展慢性病患者自我管理小组活动，分享经验，互相鼓励；b. 提供慢性病患者健康教育资料，帮助患者了解病情、掌握治疗知识；c. 鼓励慢性病患者参加体育锻炼，提高身体素质。
四、工作进度安排1. 第一阶段（1-3个月）：完成社区慢性病调查，建立慢性病档案。
2. 第二阶段（4-6个月）：开展慢性病防治知识宣传活动，提高居民健康意识。
东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
东城社区卫生服务中心将定期开展慢性病宣教和培训活动。通过开展健康讲座、健康教育活动等形式，向社区居民普及慢性病的相关知识，提高患者的自我管理能力。同时，还将组织医生、护士等专业人员进行慢性病管理的培训，提高其专业水平和服务质量。
四、患者的跟踪管理
为了实现对患者的全程管理，东城社区卫生服务中心将建立健全患者的跟踪管理机制。通过与社区居民建立个人健康档案、定期随访等方式，掌握患者的健康状况，及时调整治疗方案。同时，将加强与其他医疗机构之间的协作，实现患者的无缝衔接，提高整体医疗服务的质量。
一、慢性病管理团队的建设
为了有效推动慢性病管理工作，东城社区卫生服务中心将成立一支专业的慢性病管理团队个专业人员组成，以实现多学科综合管理。团队成员将接受相关培训，提高其慢性病管理能力，为患者提供更为全面的服务。
二、慢性病管理方案的制定
针对不同类型的慢性病，东城社区卫生服务中心将制定相应的管理方案。该管理方案将包括针对不同病种的慢性病防控策略、药物治疗方案、饮食调控方案等内容。同时，还将结合社区居民的实际情况，制定个性化的管理方案，以提高患者的依从性和康复效果。
东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
摘要：
本文旨在介绍东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划。慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，东城社区卫生服务中心作为社区居民的主要医疗机构，将致力于提供全面、有效的慢性病管理服务。本文将从慢性病管理团队的建设、慢性病管理方案的制定、慢性病宣教和培训的开展以及患者的跟踪管理等方面进行阐述，以期提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率和死亡率。
五、评估和改进
东城社区卫生服务中心将建立慢性病管理工作的评估和改进机制。定期对慢性病管理工作进行评估，发现问题，及时采取措施进行改进。通过不断地改进和优化，提高慢性病管理工作的质量，为社区居民提供更好的医疗服务。
社区卫生服务站慢性病管理工作计划
社区卫生服务站慢性病管理工作计划咱这社区卫生服务站啊，对于慢性病管理那可得好好计划计划。
你想啊，慢性病可不是一天两天能治好的，就像一场漫长的战斗，咱得有策略才行呢！首先呢，咱得把这些慢性病患者都找出来，不能让他们在人群里“躲猫猫”呀！得建立详细的档案，就像给每个人都发个“专属身份证”，把他们的病情、用药情况、生活习惯啥的都记得清清楚楚。
这可不是个简单的事儿，但不做怎么行呢？就好比要盖房子，不打牢地基，那房子能稳吗？然后呢，对这些患者得多关心关心呀！定期给他们量量血压、测测血糖，看看病情有没有变化。
这就像照顾花儿一样，得时常看看它们需不需要浇水、施肥。
还得给他们讲讲慢性病的知识，让他们知道怎么照顾自己，别乱吃东西，别熬夜，得养成好习惯。
不然这病怎么能控制好呢？咱还得和患者的家属配合好呀！家属就像是患者的“小助手”，他们得帮忙监督患者吃药、锻炼啥的。
这就像划船，大家得一起用力，船才能跑得快嘛！家属要是不重视，患者自己也容易松懈呀。
再就是，咱社区卫生服务站的工作人员自己也得不断学习呀！现在医学发展得多快呀，咱不能落后呀！得随时掌握新的治疗方法和知识，这样才能更好地帮助患者呀。
这就好比战士要不断更新自己的武器装备，才能打胜仗不是？还有啊，咱得组织一些活动，让慢性病患者之间也能交流交流。
他们可以互相分享经验，互相鼓励。
这就像大家一起爬山，有人在前面喊加油，后面的人就更有劲儿了！说不定还能交到朋友呢，心情好了，对病情也有好处呀。
咱社区卫生服务站虽然小，但责任可不小啊！慢性病管理可不是一朝一夕能做好的，得靠大家一起努力呀！咱得有耐心，有爱心，像对待家人一样对待这些患者。
你说是不是这个理儿？咱可不能让慢性病在咱社区里“猖狂”起来呀，得把它们都“管”得服服帖帖的！大家一起加油，让咱社区的慢性病管理工作做得越来越好，让大家都能健健康康的！。
社区慢性疾病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性疾病已成为影响居民健康的重要因素。
为了有效预防和控制慢性疾病在社区的传播，提高居民的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性疾病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低社区慢性疾病的发病率、致残率和死亡率。
3. 提高慢性疾病患者的治疗效果和生存质量。
4. 加强社区慢性疾病防治工作的规范化、系统化、科学化。
三、工作措施1. 组织开展慢性疾病健康教育活动（1）定期举办慢性疾病防治知识讲座，邀请专家讲解慢性疾病的预防、治疗和康复知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性疾病防治相关信息。
（3）开展慢性疾病防治知识竞赛、健康讲座进家庭等活动，提高居民参与度。
2. 加强慢性疾病筛查和早期发现（1）对社区居民进行高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的筛查，建立慢性疾病患者档案。
（2）对筛查出的慢性疾病患者，进行分类管理和跟踪随访。
（3）加强与社区卫生服务中心、医院的沟通与合作，确保患者得到及时治疗。
3. 加强慢性疾病患者管理（1）为慢性疾病患者提供个性化治疗方案，包括药物治疗、康复训练、健康教育等。
（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）鼓励患者积极参与社区慢性疾病防治活动，提高患者自我管理能力。
4. 加强慢性疾病防治队伍建设（1）加强社区卫生服务中心慢性疾病防治人员培训，提高业务水平。
（2）引进专业人才，充实慢性疾病防治队伍。
（3）开展慢性疾病防治工作交流，学习先进经验。
5. 加强政策宣传和资源整合（1）积极争取政府和社会各界的支持，加大对慢性疾病防治工作的投入。
（2）加强与相关部门的沟通协调，形成慢性疾病防治合力。
（3）整合社区资源，提高慢性疾病防治工作的效率。
四、工作保障1. 成立社区慢性疾病防治工作领导小组，负责统筹协调、组织实施和监督考核。
2. 明确各部门职责，确保各项工作落实到位。
3. 定期对慢性疾病防治工作进行评估，及时发现问题，调整工作计划。
2015年卫生服务中心慢病工作计划
2015 年卫生服务中心慢病工作计划 2015 年泉河街道社区卫生服务中心慢病工作计划 慢病工作包括健康档案管理、 慢病管理、 居家养老、 家庭医生式服务、 高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控 中心布置的临时性工作。
一、加强对慢性病、健康档案的管理主动上门、电话追访、门诊就医 者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四 次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行 主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1 规范化管理工作根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为 60，规范管理率为 35，控制率为 30，糖尿病登记率为 60，规范管理率为 30，控制率为 25，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形 式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展 2 次高血压、糖尿病 干预活动，全中心全年共需完成 48 场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2 宣传咨询讲座和培训工作⑴在 4 月 7 日世界卫生日⑵9 月 1 日健康生活方式日⑶9 月 20 日爱牙日， ⑷10 月 8 日高血压日⑸10 月 10 日精神卫 生日 610 月 29 日脑卒中日宣传，711 月 14 日糖尿病日、以及健康科普知 识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开 展慢病宣传工作。
3 居民健康档案的管理中心与辖区 6 个服务站建立网络系统，建立电 子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结 合，形成系统管理，连续管理。
4 继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建 健康档案， 追访管理人数， 新筛慢病人数， 规范管理慢病人数按要求完成。
卫生院慢性病患者管理工作计划
卫生院慢性病患者管理工作计划一、概述随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病在我国的患病率逐年增加，给公共卫生和医疗资源带来了重大压力。
为了更好地管理慢性病患者，本文提出了一份卫生院慢性病患者管理工作计划。
二、目标1. 提高患者的生活质量：通过定期健康评估和个体化的康复计划，提高患者的生活质量。
2. 降低患者的治疗风险：通过规范化的医疗管理和全程健康指导，降低患者的治疗风险。
3. 提高慢性病患者的就医便利性：通过建立慢性病患者管理团队和科学的服务模式，提高患者的就医便利性。
三、实施步骤1. 筛查与登记（1）制定慢性病筛查标准：根据国家卫生部门的规定，制定我院的慢性病筛查标准，并开展相关调查研究。
（2）开展慢性病筛查工作：在门诊、社区、街道等地开展慢性病筛查工作，并建立慢病患者登记档案。
（3）建立患者信息数据库：将患者的相关信息录入电子数据库，方便后续的管理和查询。
2. 个体化健康评估（1）医生定期随访：对患者进行定期的随访，包括体格检查、症状评估和合理用药指导等。
（2）全面评估患者健康状况：评估患者的身体状况、生活习惯和心理状况等，并制定相应的康复计划。
（3）个体化健康指导：根据评估结果，为患者提供个体化的健康指导，包括饮食、运动和心理疏导等。
3. 规范化医疗管理（1）制定诊疗方案：根据患者的病情和诊断结果，制定规范化的诊疗方案，并定期评估疗效。
（2）制定用药指南：根据患者的病情和用药治疗的必要性，制定用药指南，避免滥用和误用药物。
（3）定期复查和检测：规定患者的复查和检测频率，及时发现疾病的变化和并发症的发生。
（4）配备专业医疗团队：建立慢性病管理团队，包括内科医生、心理咨询师和康复护士等，提供全程服务。
4. 健康宣教和宣传（1）开展健康宣教活动：通过举办健康讲座、提供健康手册等方式，向患者传授科学的健康知识和管理方法。
（2）制作宣传资料：制作慢性病防治的宣传资料，包括海报、手册等，提高公众的健康意识。
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2015年东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划根据《山东省基本公共卫生服务项目实施方案》慢性病防治规划方案和要求，结合本辖区实际情况，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2015年我中心慢性病管理工作计划：
一、工作目标
1、逐步建立慢性病基础信息，及时对慢性病基础资料进行整理、更新。
2、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理 并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立我中心慢性病管理、评价体系。
个体化治疗提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理的模式和机制。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识。
控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、实施计划
积极开展慢性非传染性疾病综合防治工作,按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求,对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查,为35岁及以上居民首诊测血压 筛查高危人群,建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次,并接受医务人员的生活方式指导。
发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理,评估是否存在危急症状,根据评估结果进行分类干预,如:定期的随访、每年至少1次较全面的健康检查。
三、培训
定期对社区有关慢病专业人员和社区卫生服务站医生进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢性病的管理质量。
东城社区卫生服务中心
二〇一五年一月五日。