人为因素案例分析模板
人为因素 案例
2007年12月
11
人为因素案例
其它牵引飞机不安全事件(续)
2005年11月12日,B-2656飞机在澳门短停,澳门机务在主轮挡 未撤除之前推飞机,致使拖把剪切削断后拖把撞坏滑行灯,按 MEL33-09-01放行。 2006年9月12日,B-2991飞机在新加坡,新源自坡机务人员在连接 拖把时,撞坏滑行灯。
2007年12月
16
人为因素案例
事件三、B-2593起落架收放
2007年12月
17
人为因素案例
事件分析和预防措施
详见调查报告B-2593前轮舱损伤.doc
2007年12月
18
人为因素案例
类似不安全事件
2002年9月17日,东航维修基地在进行B2322飞机7C检工作中安 装前起落架右舱门,并在驾驶舱液压操纵面板上挂上禁止打泵 警告牌后,开始安装工作,上午10:20,因其它组工作需要,项 目负责人要求放出襟缝翼,当操作人员发现挂有警告牌后,要 求同组人询问挂牌人,答复“有人工作,不能打泵”,但项目 负责人自认为舱门手柄在舱门拆下时已固定在开位,故仍然通 知可以打泵,同时快步到前起落架附近,通知工作者“马上要 打泵,请当心”,话音刚落,前起右舱门就收上了,将工作者 夹在舱门和前起斜撑杆之间,在把关位的舱门手柄打到开位后, 工作者已严重夹伤,经抢救无效死亡。
2007年12月
30
人为因素案例
2007-01国航飞机起落架意外收起事件分析
2007年12月
31
人为因素案例
存在问题 维修环境和设施比较差,工作现场照明条件不足,在 灯光不足情况下(远离机坪灯光),公司也未摆放照 明设备。 千斤顶操作人员、指挥员、监控员相互沟通和协调不 够,千斤顶操作人员配合不同步,没有使千斤顶按同 等速率下降。 指挥员与监控员工作责任心不够,前起监控人员发现 前起千斤顶不下落时没有立即报告指挥员,其他人员 也没有及时发现机身开始倾斜。
事故中的人为因素分析正式样本
文件编号:TP-AR-L7014In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.(示范文本)编制:_______________审核:_______________单位:_______________事故中的人为因素分析正式样本事故中的人为因素分析正式样本使用注意:该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上,形成一定的具有指导性,规划性的可执行计划,从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改,请在使用时认真阅读。
在生产过程中,人为因素是事故原因中的一个主要因素,对人为因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别,正确分析人为因素在事故中的作用,对事故分析是非常重要的。
20世纪80年代初,有人对澳大利亚在三年期间发生的所有与工作有关的死亡原因研究表明,涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡人数的90%以上。
由此可见,在事故发生中认识到人为因素的作用是很重要的。
在过去传统的事故分析中,把人为因素仅仅看作是在即时事件序列中与出现的失误相联系的因素。
随着事故分析技术的发展,对人为因素的认识提高到一个新的水平。
在事故分析中,要清楚人为因素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等,这大大提高了预示人为因素作用的能力,并有助于事故的预防。
专家学者已经从不同的角度提出许多模型,试图描述事故中人为因素的影响。
前面论及的事故原因的模型(参见图3-1)提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外,还扩展到人为因素的作用。
铁路事故案例分析范文
铁路事故案例分析范文一、事故概况。
咱先来说说这起铁路事故啊。
那是在一个看似平常的日子里,一列货运列车正沿着铁路线欢快地跑着,就像一个按部就班去上班的小老弟。
可突然呢,在一段看似没啥特别的铁轨上,这列车就像喝醉了酒似的,开始偏离轨道,然后“哐当、哐当”地就脱轨了。
这一脱轨可不得了啊,那场面就像是一场混乱的派对,车厢横七竖八地躺着,货物也撒了一地,就像被调皮孩子弄乱的玩具箱。
二、事故原因分析。
1. 设备故障。
首先啊,罪魁祸首之一可能就是铁轨本身了。
经过调查发现,有一段铁轨的扣件松动了。
这扣件就像是铁轨的安全带一样,松了的话,铁轨就容易移位。
你想啊,就像你穿着松松垮垮的鞋子走路,能走稳吗?肯定容易摔跤啊。
而且啊,铁路上的探伤设备当时也有点小毛病,没有及时发现这个潜在的危险。
这就好比是一个医生没检查出病人的病,结果病情恶化了。
2. 人为因素。
这列车司机呢,虽然不能完全怪他,但是也有那么一丢丢责任。
他在行车过程中没有特别仔细地观察铁轨的状态。
也许他在想晚上吃啥呢,或者是前一天没睡好有点迷糊。
当然啦,这只是一种猜测。
正常情况下,司机应该时刻保持警惕,就像一个超级侦探一样,随时发现铁路上的异常。
还有维修人员啊,他们的工作没做到位。
在之前的检查中可能就走马观花了,没有真正把那些小隐患当成大问题来处理。
这就好比是你打扫房间,只扫了表面,那些角落里的灰尘根本就没管,时间长了,灰尘就变成大麻烦了。
三、事故影响。
1. 经济损失。
这一脱轨啊,那损失可大了去了。
先说货物吧,那些撒了一地的货物,有的都摔坏了,这就像你辛辛苦苦做的蛋糕,一下子掉地上摔得不成样子了,商家可得心疼死了。
而且铁路的修复也需要花费大量的金钱,就像你要重新装修一个被破坏的房子一样,材料、人工都得花钱。
2. 运输延误。
这列车一脱轨,整个铁路运输就像被人打了一拳,乱了套了。
后面的列车都得停下来等,就像一群人排队,前面有个人突然摔倒了,后面的人都走不了。
那些等着货物的工厂啊、企业啊,就只能干着急,就像等快递等了很久还没到的你一样,心急如焚。
人为因素案例分析
人为因素案例分析人为因素是指由人的行为、态度、能力等方面产生的错误、疏忽、疏漏等人为失误而导致的事故、事件或问题。
这些人为因素往往是可以避免的,但由于各种原因造成了事故的发生。
下面将通过一个实际案例对人为因素进行分析。
案例背景:公司是一家生产电子产品的制造企业,他们的产品远销全球。
该公司设有严格的生产流程,员工需要按照制定的标准操作流程进行生产,以确保产品质量和安全。
然而,在其中一次生产中,一个严重的错误发生了。
案例分析:在这次生产中,一个员工在安装电子零部件时犯了一个错误。
根据工艺流程,他应该先将一个电子元件焊接在一个电路板上,然后再将该电路板插入主板上。
但是,该员工错误地直接将电子元件插在了主板上,忽略了中间的电路板。
由于这个错误,该产品在后续测试中出现了严重的故障,无法正常工作。
这个错误的发生可以归因于以下几个人为因素:1.不熟悉工艺流程:该员工可能对于工艺流程不够熟悉,没有理解或记忆住正确的操作步骤。
这可能是因为培训不足或没有足够的时间来熟悉工艺流程。
2.忽视安全规程:在电子制造过程中,安全规程是非常重要的。
在这个案例中,员工忽视了中间的电路板,直接焊接在了主板上。
这可能是由于粗心大意或者过于自信,忽视了正确操作的重要性。
3.缺乏沟通与监督:在这个案例中,如果存在一个更好的沟通与监督机制,该错误可能能够被发现和纠正。
例如,如果有其他员工对该员工的操作进行监督或定期检查,可能能够发现这个错误。
但是,可能由于管理不善或缺乏沟通机制,导致该错误被忽视。
4.工作压力:工作压力是人为因素中常见的一个。
在制造业中,特别是在需要高效率生产的企业中,员工面临着巨大的工作压力,他们需要在有限的时间内完成大量的任务。
这种压力可能会导致员工疲劳、注意力不集中或者仓促行事,增加人为失误的可能性。
5.缺乏奖惩机制:如果对于员工的错误行为没有明确的奖惩机制,员工可能会对正确操作流程持漫不经心的态度。
如果在这个案例中,对于工艺流程的错误操作没有得到及时的反馈和处理,可能会让员工以为这种错误是可以被接受的。
人为因素案例分析模板优质PPT课件
事故简介
时间:XXXX年XXX月XXXX 地点: 飞机机型: 事件后果: 伤亡人数: 主要原因:
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
模型分析—SHEL模型
人—硬件:
人—软件:
环 法 料 机 人
因素(光源)
轴
事故
圆盘漏洞理论:人,机,料,法,环象五个穿在一个轴上,各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞,不安全因素就 象一个不间断光源,透过这些圆洞的组合时,事故就会发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
人:
机:
模型分析—圆盘漏洞理论
料: 法:
环:
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法:在人、机、料、 法、环五个环节中,把任意一个环节的漏洞减少为零,就可 以避免事件发生。
改正措施: 1.不安全行为: 2.不安全防护: 3.决策者的决定: 4.工作者:
结论(感悟)
针对事件分析,提出自己的总结和感想。
海恩法则(人为差错冰山理论)
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件(空中停车、航班 取消、飞机返航)等
600
模型分析—海恩法则
事故苗头:
事故征候:
一起事故:
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法:在事故苗头阶段加 以监督和预防,可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
刀片事故案例分析报告范文
刀片事故案例分析报告范文一、案例背景本次报告分析的刀片事故发生在一家生产精密刀具的工厂内。
事故发生在2023年4月15日,一名操作工在进行刀片安装过程中,由于操作不当,导致刀片断裂并飞出,造成操作工严重受伤。
该工厂拥有完善的安全管理制度,但此次事故的发生暴露出了在安全管理和操作规程执行上的漏洞。
二、事故发生经过事故发生时,操作工正在进行刀片的安装工作。
根据现场监控录像显示,操作工在安装刀片时未按照规定使用防护眼镜和手套,且在安装过程中用力过猛,导致刀片突然断裂并飞出,击中操作工的面部,造成面部多处划伤和骨折。
三、事故原因分析1. 人为因素:操作工未严格遵守安全操作规程,未佩戴必要的个人防护装备,操作过程中用力过猛,是导致事故发生的直接原因。
2. 管理因素:虽然工厂有完善的安全管理制度,但在实际执行过程中存在监管不严的问题,未能及时发现并纠正操作工的不规范行为。
3. 设备因素:经检查,刀片本身存在一定的质量问题,材质不均匀,强度不足,这也是导致刀片在受力后断裂的原因之一。
四、事故处理措施事故发生后,工厂立即启动应急预案,将受伤员工送往医院救治,并暂停了相关生产线的作业,对事故现场进行了封锁和调查。
1. 对受伤员工进行了及时救治,确保了员工的生命安全。
2. 对事故原因进行了深入调查,查明了事故的具体原因,并针对性地制定了整改措施。
3. 对全体员工进行了安全教育和培训,强化了安全意识,提高了安全操作技能。
4. 对存在质量问题的刀片进行了全面检查和更换,确保了产品质量。
五、预防措施建议1. 加强安全教育:定期对员工进行安全知识的教育和培训,提高员工的安全意识和自我保护能力。
2. 完善操作规程:细化和完善各项操作规程,确保操作规程的科学性和可操作性。
3. 加强现场监管:加强生产现场的安全监管,确保各项安全措施得到有效执行。
4. 提高设备质量:加强对生产设备的维护和检查,确保设备处于良好的工作状态。
5. 建立事故预警机制:建立和完善事故预警和应急处理机制,提高应对突发事件的能力。
火灾事故案例分析模板范文
火灾事故案例分析模板范文1. 事故概况1.1 事故地点1.2 事故时间1.3 事故规模1.4 事故原因1.5 事故影响2. 事故调查2.1 调查组织2.2 调查过程2.3 调查结果2.4 调查结论3. 事故原因分析3.1 人为因素3.2 管理因素3.3 技术因素3.4 环境因素4. 事故教训4.1 对策建议4.2 预防措施4.3 安全管理经验以下是一个火灾事故案例分析模板的范例:1. 事故概况1.1 事故地点:某公司仓库1.2 事故时间:2021年6月15日1.3 事故规模:1人死亡,多项财产损失1.4 事故原因:初步判断为电气故障引发的火灾1.5 事故影响:造成了严重的人员伤亡和财产损失2. 事故调查2.1 调查组织:公司内部调查组成立2.2 调查过程:对事故现场进行勘察,采集证据,听取证人证言2.3 调查结果:初步判断为电气故障引发的火灾2.4 调查结论:电气设备存在安全隐患,导致了火灾的发生3. 事故原因分析3.1 人为因素:未进行定期的电气设备检查和维护3.2 管理因素:缺乏有效的火灾应急预案和演练3.3 技术因素:电气设备老化,导致电路故障3.4 环境因素:仓库内较为密集,救援难度大4. 事故教训4.1 对策建议:加强对电气设备的定期检查和维护,制定完善的火灾应急预案4.2 预防措施:加强火灾安全知识的宣传,提高员工的火灾防范意识4.3 安全管理经验:及时排查和消除安全隐患,提高企业的火灾安全管理水平通过以上模板范例,我们可以清晰地了解一个火灾事故案例分析的结构和内容,可以通过不断的强调事故规模、原因分析和事故教训来提高企业管理者和相关从业人员的安全意识。
人因工程案例
1.1 生活中的人因工程
分析:由于以前的餐盘摆放位置和阿姨的位置, 导致阿姨 只能用右手先从一叠餐盘中拿起一个餐 盘后再和右手合作 一起放入传送带中,这样就导 致了左手的等待,导致双手 作业不合理,增加了 阿姨的疲劳程度。 ? 改善:通过改变阿姨的位置 和餐盘的摆放,可以使阿姨方 便的用双手同时拿 起一个餐盘,双手同时将餐盘放入传送 带中,减
腕隧道综合症(英语:Carpal tunnel syndrome),又称 腕道综合症、腕管综合症,俗称鼠标手、钢琴家手,是 一种常见的职业病,多发于电脑(键盘、鼠标)使用者、 职业钢琴师、木匠、装配员等需要做重复性腕部活动的 职业。女性发生此疾病的比例为男性的3~10倍,病患 时常夜间时痛醒,但初期甩一甩就可以减轻症状,大多 数的人会以为自己睡姿不良压迫手腕,而延误就医。其 他如怀孕后期的女性、风湿性关节炎、糖尿病、内分泌 异常、多发性神经炎、肿瘤及手腕骨折或脱位等,都可 能造成腕隧道综合症。
基础人因课程
• 人因工程与工业环境 • 动作分析
• 人工物料搬运 • 工作生物力学 • 工业安全与卫生 • 人机接口与互动
人因工程实习
• 人因宣传 • 作业流程合理化 • 动作与姿势改善 • 夹治具操作与改善 • 人性化工作站设计 • 人机互动直觉与简单化
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
Analysis (风险评估)
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作姿势设计 避免高于肩膀的操作
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作姿势设计 避免手在身后的操作
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作现场设计与布置 适当的夹具与辅助设计 (1 / 2)
人为因数(案例) 民航人为因素
如果任何事情有出差错的可能, 那就一定会出。
2021/6/16
26
Murphie’s Law 墨菲定律
If there is a possibility of several things going wrong, the one that will
2021/6/16
20
“The error iceberg”差错冰山
Part 3: Events and errors not reported.
没有报告的事件和差错
No “learning effect”; event/error can occur again at any time.
没有“学习效应”;事件/差错会在任 何
事件和差错的识别、存档以及评估分析必须 不断改进,以便制定有效的纠正措施。
2021/6/16
22
Top eight maintenance problems
头八种维修问题(reported by UK CAA 1992)
• Working errors often completely or partly by one’s own behavior:
• 事故调查:事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹,导致叶片在飞行中出了问题。
2021/6/16
4
维修差错案例—四
• 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时, 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。
• 事故原因:左水平尾翼前缘在空中飞掉,飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了!
人为事故原因分析及对策示范文本
文件编号:RHD-QB-K9629 (安全管理范本系列)编辑:XXXXXX查核:XXXXXX时间:XXXXXX人为事故原因分析及对策示范文本人为事故原因分析及对策示范文本操作指导:该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的,并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。
,其中条款可根据自己现实基础上调整,请仔细浏览后进行编辑与保存。
0引言我们参加事故调查分析会,遗憾的是,分析的结果大多数常把责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、违章操作为结论,而很少去研究发生事故时作业人员的心理状态和不安全行为出现的客观原因。
实践证明,前者的表面分析方法和草率的一点定论,对教育责任者和广大职工,对以后减少因人为失误造成的事故,效果并不太大。
要想扭转这种局面,就得对内在因素逐一进行分析,综合评价,才能找到真正的主要原因,达到我们预期的目的。
事故致因理论证明,造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。
在现代社会生产生活中,物的不安全因素具有一定的稳定性,而人则由于其自身及社会的影响,具有相当大的随意性和偶然性,是激发事故发生的主要因素。
有资料表明:有70%~80%的事故是由于人为失误造成的。
人为失误是事故发生的首要原因,研究人为失误规律,对控制事故发生具有重要意义。
1 基本行为模式行为科学在安全管理中的应用,推动了安全科学的发展。
行为科学是专门研究人的行为规律,以便实现预测和控制人的一门科学。
行为科学认为,人在生产生活及生存的过程中,遵循着“人的原理”而行动。
人的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。
人的行为模式可表示为S(刺激)→O (人体)→R(反应),这是一个不断循环的过程,见图1。
图1人的行为模式图人是管理中的决定因素,而且人是非常复杂的,会对各种刺激作出反应,而这种反应必然对他从事的工作和生活乃至生存活动产生影响。
当人的内在因素与外部环境相“匹配”时,表现为“正确”,当人的内在因素的某些要素与外部环境的某些要素发生冲突时,其行为表现为“失误”。
《人为因素案例》课件
人为因素在各领域的应用
总结词
人为因素在许多领域都有广泛的应用,如航空、交通、医疗、能源等。
详细描述
在航空领域,人为因素的应用可以帮助提高飞行安全,减少飞行员失误;在交通领域,可以通过研究 人为因素提高道路交通安全水平;在医疗领域,可以运用人为因素理论提高医疗服务质量,减少医疗 事故;在能源领域,可以通过人为因素分析提高设备运行安全和生产效率。
完善安全管理制度
建立健全的安全管理制度 ,明确各岗位的职责和操 作规范,降低人为因素对 飞行安全的影响。
04
案例二:医疗人为因素失误
案例介绍
01
某医院新生儿科发生一起因人为 失误导致新生儿死亡的案例。
02
护士在给新生儿洗澡时,误将水 温调至过高,导致新生儿严重烫 伤,最终死亡。
失误原因分析
护士操作不规范
详细描述
人为因素涉及到人的思维、行为 、决策和操作等方面,它不仅包 括个体行为,还涉及到组织、管 理、文化等多个层面。
人为因素的重要性
总结词
人为因素在许多领域中都发挥着重要作用,尤其是在安全和可靠性方面。
详细描述
通过了解和掌握人为因素,可以预防和减少事故和事件的发生,提高系统的安 全性和可靠性。同时,人为因素也是管理和组织改进的重要依据。
加强管理和监督机制
总结词
建立有效的管理和监督机制,是确保人为因素得到有 效控制的重要保障。
详细描述
管理和监督机制应该包括对人员的资质认证、工作流 程的规范、安全管理制度的建立等方面。同时,应该 加强对人为因素事故的调查和分析,找出根本原因, 制定针对性的改进措施。此外,还应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ建立奖惩机制 ,对优秀表现进行表彰和奖励,对违规行为进行惩罚 和纠正。通过这些措施,可以有效地减少人为因素导 致的事故,保障人们的生命财产安全。
工厂安全生产意外事故案例分析
工厂安全生产意外事故案例分析工厂安全生产是保障员工生命财产安全的重要环节。
然而,由于各种原因,仍然存在着许多意外事故。
本文将通过对一起工厂安全生产意外事故案例的分析,探讨其原因和对应的解决方案,以期提升工厂安全生产水平。
案例背景:案例发生在某电子制造厂,该厂主要生产和组装电子产品。
在一次操作中,一位员工在连接电线时不慎触电,导致重伤。
案例分析:1. 人为因素该员工在操作时没有正确佩戴绝缘手套,也未对电源进行有效的隔离,这是引发事故的主要原因之一。
此外,员工没有经过足够的安全培训,对操作规程和安全措施了解不足,也是导致事故的重要因素。
2. 设备维护不到位经过调查发现,该工厂的设备维护不到位,电线的绝缘状况有所损坏。
由于没有定期检查和维修,导致电线的绝缘性能下降,增加了触电风险。
3. 管理缺陷工厂管理层在安全生产方面存在一定缺陷。
缺乏明确的安全责任分工,没有制定完善的安全管理制度和操作规程。
此外,监督和检查机制不健全,未能及时发现和解决潜在的安全隐患。
解决方案:1. 安全培训与意识提升加强员工的安全培训,包括正确佩戴和使用个人防护装备,操作规程的学习,以及应急处理措施的培训。
通过提高员工的安全意识和技能,减少人为因素引发的事故风险。
2. 设备维护和更新建立完善的设备维护管理制度,定期对设备进行检查、维修和更新。
确保设备的正常运行和绝缘性能达标,减少设备故障引发的事故风险。
3. 安全管理体系完善制定并执行严格的安全管理制度,明确安全责任,确保每个岗位的安全要求得到落实。
建立安全巡检制度,定期检查和评估各个环节的安全风险。
4. 提升监督和检查机制加强对安全管理措施的监督和检查,及时发现和解决存在的安全隐患。
建立安全事故的报告和处理机制,对事故进行及时处置和记录,并进行事故的分析和总结,以此不断改进工厂的安全生产水平。
结论:工厂安全生产意外事故的发生给员工生命财产安全带来了严重威胁。
通过对案例的分析,我们可以得出人为因素、设备维护不到位以及管理缺陷是导致事故发生的主要原因。
人因工程案例分析
1.2 人因工程简介
人因工程的重要性
人因工程的好处:
提高安全、减少伤害
使机具用品易于使用,提高士气与满意度
激励不断的改进
减少员工流动率与缺席率
(工作不适或身心不适所致)
减少错误、不良品,降低成本,提高质量与生
产力
AD-JYGL-075
2. 劳动强度与作业伤害
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作现场设计与布置 适当的夹具与辅助设计 (1 / 2)
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作现场设计与布置 适当的夹具与辅助设计 (2 / 2)
Poor
Improved
使用具人因概念的手工具,选用合适直径与方向之握柄
,有助于肌耐力的维持与手腕的平直。
不合适的
合适的
尺偏
工具选用错误
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作方法设计 坐姿较适合之时机
所有零件、工件、工具能就近拿取操作 作业时双手抬起不超过桌面15cm 作业时双手用力不大,处理物品重量低于4.5kg 作业以细组装或书写为主
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤(TASK)
工作方法与姿势设计 —工作方法设计
工作方法与姿势注意事项:
关节应尽可能保持自然平直;
工作与重物应尽可能靠近身体, 避免惯性累积的工作伤害;
避免突发动作或施力, 避免单次突发的工作伤害 ;
避免局部肌肉长时间重复施力, 避免惯性累积的工作伤害;
广西火灾事故案例分析报告
广西火灾事故案例分析报告概述引言近年来,火灾事故在人们的生活中时有发生,给人民群众的安全带来了严重威胁。
本文将以广西地区发生的一起火灾事故为案例,对该事件进行深入分析,并从原因、影响和防范措施等方面探讨如何有效预防和应对火灾事故。
一级标题:火灾事故背景该起火灾事故发生在广西某工厂仓库,工厂主要经营化工产品。
据初步调查得知,起火时间为晚上7点左右,在没有警示的情况下,大面积燃烧并形成硫酸雾气,导致多名员工中毒,并造成财产损失达数百万元。
此次火灾不仅让企业遭受巨大损失,也给社会带来不小的环境污染风险和经济压力。
二级标题:火灾原因分析1. 人为因素导致失控通过调查发现,此次火灾是由于人为操作失误导致的。
在当晚加班期间,一个员工未按规定的防爆操作程序进行操作,导致火灾起因。
该员工对化学品存放、使用以及紧急救援方面知识欠缺,并未积极采取措施隔离危险区域,致使着火物质泄漏并扩散。
2. 管理体系不完善此次事故中,工厂管理体系存在一定问题。
首先,在安全生产意识上存在一定的缺失。
员工普遍缺乏安全知识和应急处置能力,无法及时有效应对突发事件;其次,仓库物品分门别类储存不明显,导致混杂物品冲击引燃泄漏液体;另外,逃生通道设置不合理且没有明显标示,增加了员工在火灾现场被困或者逃生困难的风险。
三级标题:影响与损失评估1. 经济损失严重此次事故导致工厂大面积设施、机器设备以及化学产品受损,造成数百万元的经济损失。
同时此次事故还造成了停产期间的日常经营收入的中断,直接影响到企业的正常生产和经营秩序。
2. 环境污染风险该工厂主要生产化学产品,火灾事故导致大量有毒气体及硫酸雾气释放。
这对周边环境和居民健康造成了潜在威胁。
这些有害物质的排放将会引起空气、水源甚至土壤的污染,可能导致环境恶化并对当地居民的身体健康构成潜在危害。
四级标题:防范措施与建议1. 加强安全培训与督导针对此次人为因素导致的失误,在企业内部应加强员工安全培训,并定期组织相关知识考核以确保员工掌握安全操作规程。
太平轮事故案例分析报告范文
太平轮事故案例分析报告范文一、事故概况。
咱来聊聊这个太平轮的事儿。
太平轮啊,那可算是个悲剧性的存在。
1949年1月27日,这太平轮像往常一样出发了,不过这一次它可走上了一条不归路。
它从上海开往台湾基隆,当时船上满满当当的都是人,据说是超载了不少呢,还有好多货物。
结果呢,在行驶途中就发生了大事故,和另一艘船撞上了,然后就迅速下沉,好多人都葬身大海了,那场面真是惨不忍睹啊。
二、事故原因分析。
# (一)人为因素。
1. 船长及船员问题。
这船长啊,感觉就有点不靠谱。
据说当时船上的工作人员可能存在操作失误。
就好比开车的时候,司机犯迷糊了一样。
可能在航行过程中,没有准确判断好航线或者航速之类的,这一不留神就跟别的船来了个“亲密接触”。
而且船员们呢,在管理乘客和货物方面也没做好。
超载这么严重都没管,就像一辆只能坐5个人的小汽车,你硬塞进去10个人,不出事才怪呢。
这超载的货物和过多的乘客,肯定影响船的稳定性啊,遇到点风浪或者突发情况,船就更容易翻了。
2. 乘客行为影响。
再说说这些乘客,也不是完全没责任。
当时的情况大家都急着去台湾,都想挤上这太平轮。
有些人可能为了能上船,还偷偷带了些不该带的东西,这也加重了船的负担。
而且在船上的时候,大家可能也没有那种安全意识,万一出了事,乱成一团,也不利于救援啥的。
# (二)船舶本身因素。
1. 船舶状况。
这太平轮本身可能就有点“老态龙钟”了。
它可能在之前的航行中就已经有了一些损耗,但是没有得到很好的维护。
就像一个人年纪大了,身体到处都是毛病,还不去看医生。
船的结构啊、设备啊可能都存在隐患,在正常航行的时候可能还勉强能撑着,一旦遇到点意外,那就像纸糊的一样,一下子就垮了。
2. 安全设施不足。
还有船上的安全设施,感觉就像个摆设。
救生艇数量可能不够,或者质量也不咋地。
这就好比一个高楼大厦没有足够的灭火器一样,一旦着火了,那只能干瞪眼。
当太平轮开始下沉的时候,好多人可能都找不到救生设备,或者那些设备根本就不能用,这就导致了很多本可以幸存的人也失去了生命。
案例分析(以人为中心)
一、案例分析(角色扮演)人物介绍:①病人(李先生) ②医生③主持人④解释人病例l 关注病人与关注疾病同样重要李先生,40岁,工人。
因为“头晕1周”而求助于全科医生。
体格检查发现血压180/110mmHg。
5年前,病人就被诊断为原发性高血压,先后已经去过几家大医院看病,并且间断地服用过“许多”降压药治疗,可是血压一直不稳定。
病人的背景资料1.李先生所在的工厂效益不好,他的妻子没有工作,儿子正在读中学,经济负担很重。
而以往专科医生给他开的药大部分价格比较贵,长期用药他无力负担费用,所以血压一旦降下来以后,他就停药。
他听说过高血压的并发症如卒中及心力衰竭等,因此他的思想负担很重。
2.李先生虽然知道高血压病人应低盐饮食,但由于他的妻子不理解他的病情,因此他无法解决低盐饮食问题。
这些发现使全科医生认识到虽然李先生很想把血压控制住,但由于他及他的家庭缺乏高血压和关于其治疗方面的知识,所以为他提供一种安全、有效又价廉的治疗方案,还要针对家庭进行教育才能真正解决他的治疗问题。
3.全科医生对李先生的处理计划下面我们可以通过本案例来说明有效的交流与沟通和无效的交流与沟通给病人带来的后果:无效的方式:医生:李先生,你服了我给你开的降压药了吗?(判断性和诱导性的问题“是/不是”来回答,答案倾向于“是的”;问题限定于用药上)病人:是的,每天都服药。
结果:因为血压控制不好,医生提高了药物剂量并且增加了另外一种降压药。
病人很沮丧。
有效的方式:医生:李先生,能不能告诉我你是怎样控制你的血压的?(开放性的问题;非判断性的;注重病人自己的责任;不把问题限定在用药上)病人:自从上次我们谈话后,我不再吃咸菜,我妻子和你谈话后,做饭不那么咸了;当然了,我还服你给我开的降压药。
就是那个白色的小片。
医生:你是怎么服的药呢?(直接的但不是诱导性的问题)病人:一天两次。
医生:还有别的药吗?(直接的但不是诱导性的问题)病人:没有,当我开始服那个小白片以后,就把别的药都停了。
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不安全行为
现行失效
防线被突破或缺少防线 事故和损伤
模型分析—Reason模式
不安全行为: 不安全防护:
不安全管理:
组织领导:
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法:在任意一个层次上将漏 洞减少为零,可以避免事故发生。
改正措施: 1.不安全行为: 2.不安全防护: 3.决策者的决定:
4.工作者:
XXXX航空XXX航班案例分析
学号: 姓名: 班级:
事故简介
时间:XXXX年XXX月XXXX 地点:
飞机机型:
事件后果: 伤亡人数: 主要原因:
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型
海恩法则
圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN
MEDA
模型分析— SHEL模型
H
S L L E
事故苗头:
事故征候:
一起事故:
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法:在事故苗头阶段加 以监督和预防,可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 事故
机
人
因素(光源)
轴
圆盘漏洞理论:人,机,料,法,环象五个穿在一个轴上,各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞,不安全因素就 象一个不间断光源,透过这些圆洞的组合时,事故就会发生。
结论(感悟)
针对事件分析,提出自己的总结和感想。
模型分析—圆盘漏洞理论
人:
机:
模型分析—圆盘漏洞理论
料: 法:
环:
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法:在人、机、料、 法、环五个环节中,把任意一个环节的漏洞减少为零,就可 以避免事件发生。
模型分析—REASON 模型
组织因素
潜在失效
不安全的监督
潜在失效
不安全行为 的前提
现行和潜在失效
人-环境: 人-人:
模型分析—事故链模型
模型分析—事故链
模型分析—事故链
事故链
根据事故链模型提出的改进方法:在事故链中任何一个差 错加以改正这次事故就不会发生。
海恩法则(人为差错冰山理论)
事 故
1 40
运行重要事件(空中停车、航班 取消、飞机返航)等
报告的重要事件
未报告的事件
600
模型分析—海恩法则
ห้องสมุดไป่ตู้
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
差错容易在以人为中心 的与硬件、软件、环境 及其人之间的接点上
模型分析—SHEL模型
人—硬件:
人—软件:
模型分析—SHEL模型
人—环境:
人—人:
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因
减少差错的发生
改进措施
人-硬件:
人-软件: