市医保申请表

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表

申请单位（盖章）：

申请时间：

南宁市人力资源和社会保障局印制

填写说明

一、本表用钢笔或计算机填写，要求字迹工整清楚，内容真实；

二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由南宁市人力资源和社会保障局负责填写。

六、提交本申请表时，需提供以下有效的证明材料:

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请；

（二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表；

（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）和法定代表人或负责人身份证复印件，注：军队（武警部队)的医疗机构需提供《事业单位有偿服务许可证》和《事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

（四）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（五）医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度；

（六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）；

（七）医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料以及依法缴纳社会保险费的证明材料；

（八）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

（九）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

以上属证件类的验证件原件，交复印件。

关于申请南宁城镇基本医疗保险

定点医疗机构资格认定的请示

（示范文本）

南宁市人力资源和社会保障局：

我（医院、卫生院、社区卫生服务中心（站））始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制医院（卫生院、社区卫生服务中心（站）），位于南宁市XX路XX号，医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））建筑面积XXXX平方米，医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））职工XXX人，其中卫生专业技术人员XXX 人。医院（卫生院、社区卫生服务中心（站））内设XX个科室，设有病床XX张。我院（医院、卫生院、社区卫生服务中心（站））医疗质量和诊疗技术水平不断提高，现为X级X等医院；上一年度看病门诊XXXX人次，住院出院病人XXXX人次，业务收入XXXX万元，支出XXXX万元。我院（医院、卫生院、社区卫生服务中心(站）)的基本条件符合城镇基本医疗保险定点医疗机构的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近就医治疗，现特向你局申请南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定。

联系人：XXXXXXXX；联系电话：XXXXXXX 手机：XXXXXXXXXXXXX

单位名称: XXXXXXX（盖章）

XXXX年XX月XX日

上一年度业务收支及诊疗服务量情况

医疗机构人员花名册单位名称（盖章）