消化系统护理评估---文本资料

消化系统的评估

消化系统指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。

因此，评估的主要内容包括：

⑴消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

⑵腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音；

⑶胃纳、营养情况；

⑷排便情况；

⑸腹部的各种引流管，胃肠减压管、鼻胆管等。

胃肠道系统正常

是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。

恶心、呕吐需评估：

⑴原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。

⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。

腹痛的评估

是患者的主观感受，必须了解：

疼痛的部位（按九分法描述）

性质（针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等）

程度、发作时间、持续时间

与体位、进食、活动的关系，有无诱发因素

有无放射性疼痛、转移痛

伴随的症状，如有无恶心、呕吐等

慢性腹痛患者有无规律性发作。

腹痛的评估

注意观察患者的体位，腹部查体应注意腹痛的部位、有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无肿大的脏器和包块，有无胃型、肠型，叩诊有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无异常。剧烈的腹痛可使患者紧张甚至感到恐惧，长期反复发作可产生焦虑、失望等情绪，应关注。

腹泻的评估

了解腹泻起病的急缓与病程，腹泻的次数和粪便的性质，腹泻与腹痛的关系及有无其他伴随症状，如发热、里急后重、营养不良等，有无诱发因素如：不洁食物、旅行、聚餐等病因及精神因素，评估腹泻加重、缓解的因素等。

腹部的分区

九分法:

由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为左右季肋区，左右腹部，左右髂窝部及上腹部，脐部和下腹部九个区域。

腹部的查体要遵循：

视——听——叩——触

患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌松弛。

检查者站在患者的右侧。

（肝脾肾的触诊由于难度较大，就不介绍了）

腹部外形：

腹部外形是否对称，呼吸运动，腹壁静脉，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围大小。

正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一水平，或略为低凹，称腹平坦。平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平，外观呈起伏状，称腹部膨隆。

平卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合水平，称腹部凹陷，严重者腹部外观如舟状，称舟状腹。

胃肠型和蠕动波

正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人，经产妇或极度消瘦者可能看到。

胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示出各自的轮廓，称胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可见到蠕动波。

在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。

腹部体征

（一）腹肌：

正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，容易压陷，称为腹壁柔软，即腹软。

由于某些原因导致触诊时腹部张力增加，称为肌张力增强。即腹肌紧张。因胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹肌明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹

（二）压痛：

用指腹重按腹部，患者有一种压迫感，这属于正常现象。按压时出现疼痛，称之为压痛（三）反跳痛：

当用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情和呻吟，称为反跳痛。

（四）肠鸣音：

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常：每分钟4—5次。

肠鸣音活跃：每分钟10次以上，但音调不特别高亢。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。

肠鸣音亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或数分钟后才听到一次。见于老年性便秘，腹膜炎。肠鸣音消失：如持续听诊3—5分钟未听到肠鸣音（应重点在右下腹听诊），称为肠鸣音消失。见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

移动性浊音：

腹腔内有较多液体存留时，因重力作用，液体多蓄积在腹腔低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样的方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，以核实浊音是否移动，这种因体位不同而出现的浊音区变动的现象就叫移动性浊音。

排便情况

正常：一般成人每天1—3次，婴幼儿3—5次。正常人为成形软便。

便秘：指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅，困难。呈栗子样。7天内排便次数少于2-3次。

腹泻：指正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便，或带有粘液、脓血、未消化食物。

大便失禁：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。

便血：消化道出血，血液经肛门排出。

大便颜色

正常成人粪便呈黄褐色或棕黄色，婴儿的粪便呈黄色或金黄色

异常：上消化道出血----柏油样便；

胆道梗阻----白陶土色便

下消化道出血----暗红色血便

肠套叠、阿米巴痢疾-----果酱样便

痔疮、肛裂-----鲜红色血便，滴于粪便表面

霍乱、副霍乱-----白色“米泔水”样便

营养状况

通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便、迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实最方便、最适宜的部位。

临床上对营养状态进行描述常用：良好、中等、不良。

良好—粘膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和臀部肌肉丰满。

不良——皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

中等——介于两者之间。

标准体重：

⑴身高＞165cm者：

标准体重(Kg)=（身高—100）×0.9

⑵身高＜165cm者：

男性标准体重(Kg)=（身高—105）×0.9

女性标准体重(Kg)=（身高—100）×0.9

实测体重占标准体重的百分数计算：

（实测体重—标准体重）／标准体重*100%

百分数在10%之内均正常，增加10%~20%为过重，超过20%为肥胖。减少10%~20%为消瘦，低于20%为明显消瘦。

体重指数：BMI=体重/身高的平方。正常值为18-24kg/㎡，男性大于27，女性大于25即为肥胖。

饮食

1、普通饮食：营养平衡，美观可口，易消化无刺激的一般食物。与健康人饮食相似。适于消化功能正常，病情较轻者。