腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣
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手术主要步骤 体位：侧卧位，上臂外展90º ，肘关 节屈曲90º 悬吊。 皮瓣切取 皮瓣以穿支丰富的肌肉前缘为蒂 通过外侧缘切口暴露背阔肌前缘， 在腋窝和皮瓣近端之间的脂肪层探查 发现血管蒂，向下分离暴露直至进入 背阔肌。
背阔肌肌皮瓣
• 当血管蒂暴露后，沿设计皮岛，分 离前锯肌与背阔肌间隙
• 再由背阔肌后下方开始分离切断皮 岛及肌肉，保持上方相连；
背阔肌肌皮瓣
应用解剖 • 动脉：（V型） • 胸背动脉 长度8.5cm（6.5-12cm） 沿背阔肌前缘走行进入肌肉后分23个分支 血管门位置：背阔肌深面、肩胛骨 下缘以下4cm、背阔肌内侧缘以外约 2.5cm。 • 肋间后动脉的穿支
背阔肌肌皮瓣
优点： • 分离简便、安全 • 皮瓣体积大，适合修复大的缺损 • 可设计垂直型、横型、斜型皮瓣 • 用途广 • 神经支配，具有运动功能 缺点： • 皮下脂肪层多，比较臃肿 • 术后影响部分背阔肌功能
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 皮瓣血供分区（hartrampf） • I区：同侧脐下方的内侧区 • II区：对侧的内侧区 • III区：同侧的外侧区 • IV区：对侧的外侧区
腹直肌肌皮瓣
优点 • 位于下腹部，有利于下腹部塑身 • 便于手术，术中无需更换体位 • 血管变异度小，便于游离 • 旋转角度大 • 组织量大，便于设计缺损修复 缺点： • 术后腹壁变薄，发生腹壁疝 • 导致某些功能障碍，尤其是屈曲身 体时 • 肥胖患者，术后皮瓣臃肿
肌皮瓣的血供类型及分类
• I型：单血管蒂型
• II型：优势血管蒂和次要血 管蒂型 • III型：双优势血管蒂型
• IV型：节段性血管蒂型 • V型：优势血管蒂和次级节 段性血管蒂型
肌皮瓣的选择
考虑因素： • 距拟修复的距离 • 肌皮瓣的大小和厚度 • 术中可调整可能 • 术前确定供区血管蒂是否完整 • 供区损伤的代价 • 其他的修复要求，如感觉、运 动 • 血管蒂吻合的要求
腹直肌肌皮瓣
术前设计要点： • 尽可能地包含脐周穿支血管 • 下方切口不低于耻骨上方毛发区上 缘 • 单蒂肌皮瓣：可为同侧、或部分对 侧提供可靠血供。 • 双蒂肌皮瓣：血供保证，皮瓣可增 大，但旋转角度受限 • 皮瓣尺寸： • 长度：13cm（最大20cm） • 宽度：25cm（20-40cm） • 肌肉尺寸： • 长度：25cm（23-30cm） • 宽度：6cm（4-8cm）
腹直肌肌皮瓣
手术主要步骤 体位：屈髋屈膝15-30º ，上半身抬 高15-30º 。 皮瓣的切取 • 耻骨上切口分离皮下至腹外斜肌腱 膜，探索腹直肌外侧缘 • 打开腹直肌前鞘、显露并结扎腹壁 下深血管。
• 在脐上切口分离皮下组织至腹直肌 前鞘，分离并保留脐周组织。
腹直肌肌皮瓣
皮瓣的切取 • 将皮肤及皮下组织由外向内在腹外 斜肌腱膜浅面分离至腹直肌外侧， 并提起。 • 将皮瓣连同腹直肌及部分前鞘掀至 脐平面上，向上分离皮下组织及腹 直肌前鞘至肋缘水平。 • 从腹直肌后鞘疏松的间隙内钝性分 离，遇到肌腱附着处予切断
• 背阔肌筋膜与深筋膜表面剥离，沿 途结扎并切断遇到的肋间穿支血管， 并向头侧分离内侧缘； • 注意在切开肌肉之后，在皮瓣边缘 和肌肉边缘缝合肌肉和皮下组织数 针，以防止表面的组织与肌肉在剥 离过程中由于牵拉发生分离；
背阔肌肌皮瓣
• 确定血管蒂后，分离背阔肌上缘肌 肉，完整分离保护血管蒂，并通过 皮下隧道旋转至受区； 关闭供区皮肤，减张缝合； 受区组织固定；
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 腹直肌腱鞘 • 弓状线以上：
• 前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜前层 • 后鞘：腹内斜肌腱膜后层—腹横肌腱膜
• 弓状线以下：
• 前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜全层 • 后鞘：腹横肌腱膜
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 动脉 • 腹壁上深动脉（DSEA） • 腹部下深动脉（DIEA） • 肋间后动脉 • 肋下动脉 • 腰动脉
腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣
徐
飚
主要内容
主角： • 腹直肌皮瓣 • 背阔肌皮瓣 情节内容： • 肌皮瓣的基础知识 • 应用解剖 • 适应症及优势 • 手术操作步骤及要点 • 围手术期管理
肌皮瓣的基础知识
组织整复 外科手术方法，运用组织移植手段、组织代用品
人体组织器官缺损畸形进行修复和再造，恢复生理功能与外形
放置引流管。
感谢聆听、欢迎指正
感染（轻度） 供区并发症（供区皮瓣张力过大、 愈合不良、疝）
术前设计的失败、手术操作的失败、术后护理的失败
并发症防治措施
术前设计 皮瓣设计应超过受区皮瓣面积的1020% 设计好P’O+OY距离 血管蒂扭转角度 术后护理 观察血运：青紫、皮温降低、充血反应 消失、张力过低或过高、多普勒动脉搏 动消失 • 术后超过6h，肌瓣血运情况不可恢复 • 查明原因、及时处理
• 充分分离保护血管后，通过皮下隧 道旋转至受区
腹直肌肌皮瓣
供区切口关闭： • 补片运用，8指（figure of eight）间 断缝合。 • 5个骨标记点：耻骨联合、髂前上脊、 肋软骨下缘 • 重建脐位置（术前缝线标记） • 腹肌腱膜全层关闭 受区皮瓣固定。 放置引流管
背阔肌肌皮瓣
应用解剖 • 背阔肌 • 起点：第7及以下所有胸椎棘突、所 有的腰骶椎棘突、髂正中脊及骶髂 后部 • 止点：肱骨结节间沟、大圆肌肌腱 • 功能：使肱骨内收、后伸、旋转 • 使肩胛下角内收 • 稳定和提升骨盆作用 • 是上臂向后做滑雪动作
背阔肌肌皮瓣
术前设计要点： • 考虑组织量：皮肤？肌肉？ • 需皮岛大于肌肉时，将皮岛设计靠近皮 肤的前缘 • 标记点： 肩胛骨下角、背阔肌前缘、髂嵴中点至 腋窝后皱襞连线（此连线下方10-12cm 处为血管进入背阔肌点） 皮瓣尺寸： 皮岛：长18cm、宽7cm 肌肉：长35cm、宽20cm
背阔肌肌皮瓣
肌皮瓣的选择
供区和皮瓣的几何学 • 建立XYZ坐标系的3D模型 • P’O距离：皮瓣血管蒂的近似长度 • P’O+OY代表了皮瓣转移的最大距 离。 • 血管蒂扭转
肌皮瓣的并发症
重要并发症：需外科干预
缺血坏死：血管蒂挤压、扭转；肌 皮瓣剥离时损伤血管。 创面覆盖目标的失败
次要并发症：延迟愈合 血肿（影响皮瓣愈合） 预防关键是彻底止血、放置引流 血清肿
肌Байду номын сангаас瓣在乳腺外科的应用
乳房再造
缺损修复
皮瓣的分类
随意型皮瓣： • 局转皮瓣 滑行皮瓣 旋转皮瓣 交错皮瓣 • 邻位皮瓣
• 远位皮瓣
轴型皮瓣：
皮瓣的血供
皮下动脉 真皮下血管网
真皮血管网
乳头下血管网 深筋膜血管网
皮瓣的血供
皮下动脉 • 干线型：管径粗、行程长、供血丰 富、范围广，与皮肤表面平行 • 分散型：管径细、行程短、范围局 限，垂直皮肤表面
术中操作 血管蒂、皮下干线动脉、肌皮A穿支、 引流通畅，预防积液、血肿 深筋膜血管网 隧道要宽、避免锐角扭转、避开骨突 预防感染 消灭死腔、保证皮瓣贴合
术后观测——皮瓣血运监测
术后观测——皮瓣血运监测
术后观测
术后第1个12h • 及时发现早期皮瓣下血肿 鉴别术后生理性肿胀 • 引流管处置 禁皮瓣下、血管蒂附近 • 持续低负压吸引 • 软胶片引流（半管引流） 术后12-72h • 皮瓣进行性坏死 及时的清创处理，避免炎症及感染 • 护理指导，促进恢复，预防供区并 发症 术后3天后 • 肿胀消退，血运稳定， • 注意血清肿/血肿压迫，感染发生
其他并发症
深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE） • 高危人群，术后早期物理预防，药 物预防 肺炎预防
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 腹部肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌 腹直肌： 起点：6~8肋软骨及剑突前面，宽6~7cm 止点：耻骨联合及耻骨体，宽3cm 上半部有3个腱划 • 功能： 维持腹部张力容纳腹部内容物 完成卧位至坐位改变的前30º 弯曲
背阔肌肌皮瓣
• 当血管蒂暴露后，沿设计皮岛，分 离前锯肌与背阔肌间隙
• 再由背阔肌后下方开始分离切断皮 岛及肌肉，保持上方相连；
背阔肌肌皮瓣
应用解剖 • 动脉：（V型） • 胸背动脉 长度8.5cm（6.5-12cm） 沿背阔肌前缘走行进入肌肉后分23个分支 血管门位置：背阔肌深面、肩胛骨 下缘以下4cm、背阔肌内侧缘以外约 2.5cm。 • 肋间后动脉的穿支
背阔肌肌皮瓣
优点： • 分离简便、安全 • 皮瓣体积大，适合修复大的缺损 • 可设计垂直型、横型、斜型皮瓣 • 用途广 • 神经支配，具有运动功能 缺点： • 皮下脂肪层多，比较臃肿 • 术后影响部分背阔肌功能
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 皮瓣血供分区（hartrampf） • I区：同侧脐下方的内侧区 • II区：对侧的内侧区 • III区：同侧的外侧区 • IV区：对侧的外侧区
腹直肌肌皮瓣
优点 • 位于下腹部，有利于下腹部塑身 • 便于手术，术中无需更换体位 • 血管变异度小，便于游离 • 旋转角度大 • 组织量大，便于设计缺损修复 缺点： • 术后腹壁变薄，发生腹壁疝 • 导致某些功能障碍，尤其是屈曲身 体时 • 肥胖患者，术后皮瓣臃肿
肌皮瓣的血供类型及分类
• I型：单血管蒂型
• II型：优势血管蒂和次要血 管蒂型 • III型：双优势血管蒂型
• IV型：节段性血管蒂型 • V型：优势血管蒂和次级节 段性血管蒂型
肌皮瓣的选择
考虑因素： • 距拟修复的距离 • 肌皮瓣的大小和厚度 • 术中可调整可能 • 术前确定供区血管蒂是否完整 • 供区损伤的代价 • 其他的修复要求，如感觉、运 动 • 血管蒂吻合的要求
腹直肌肌皮瓣
术前设计要点： • 尽可能地包含脐周穿支血管 • 下方切口不低于耻骨上方毛发区上 缘 • 单蒂肌皮瓣：可为同侧、或部分对 侧提供可靠血供。 • 双蒂肌皮瓣：血供保证，皮瓣可增 大，但旋转角度受限 • 皮瓣尺寸： • 长度：13cm（最大20cm） • 宽度：25cm（20-40cm） • 肌肉尺寸： • 长度：25cm（23-30cm） • 宽度：6cm（4-8cm）
腹直肌肌皮瓣
手术主要步骤 体位：屈髋屈膝15-30º ，上半身抬 高15-30º 。 皮瓣的切取 • 耻骨上切口分离皮下至腹外斜肌腱 膜，探索腹直肌外侧缘 • 打开腹直肌前鞘、显露并结扎腹壁 下深血管。
• 在脐上切口分离皮下组织至腹直肌 前鞘，分离并保留脐周组织。
腹直肌肌皮瓣
皮瓣的切取 • 将皮肤及皮下组织由外向内在腹外 斜肌腱膜浅面分离至腹直肌外侧， 并提起。 • 将皮瓣连同腹直肌及部分前鞘掀至 脐平面上，向上分离皮下组织及腹 直肌前鞘至肋缘水平。 • 从腹直肌后鞘疏松的间隙内钝性分 离，遇到肌腱附着处予切断
• 背阔肌筋膜与深筋膜表面剥离，沿 途结扎并切断遇到的肋间穿支血管， 并向头侧分离内侧缘； • 注意在切开肌肉之后，在皮瓣边缘 和肌肉边缘缝合肌肉和皮下组织数 针，以防止表面的组织与肌肉在剥 离过程中由于牵拉发生分离；
背阔肌肌皮瓣
• 确定血管蒂后，分离背阔肌上缘肌 肉，完整分离保护血管蒂，并通过 皮下隧道旋转至受区； 关闭供区皮肤，减张缝合； 受区组织固定；
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 腹直肌腱鞘 • 弓状线以上：
• 前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜前层 • 后鞘：腹内斜肌腱膜后层—腹横肌腱膜
• 弓状线以下：
• 前鞘：腹外斜肌腱膜—腹内斜肌腱膜全层 • 后鞘：腹横肌腱膜
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 动脉 • 腹壁上深动脉（DSEA） • 腹部下深动脉（DIEA） • 肋间后动脉 • 肋下动脉 • 腰动脉
腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣
徐
飚
主要内容
主角： • 腹直肌皮瓣 • 背阔肌皮瓣 情节内容： • 肌皮瓣的基础知识 • 应用解剖 • 适应症及优势 • 手术操作步骤及要点 • 围手术期管理
肌皮瓣的基础知识
组织整复 外科手术方法，运用组织移植手段、组织代用品
人体组织器官缺损畸形进行修复和再造，恢复生理功能与外形
放置引流管。
感谢聆听、欢迎指正
感染（轻度） 供区并发症（供区皮瓣张力过大、 愈合不良、疝）
术前设计的失败、手术操作的失败、术后护理的失败
并发症防治措施
术前设计 皮瓣设计应超过受区皮瓣面积的1020% 设计好P’O+OY距离 血管蒂扭转角度 术后护理 观察血运：青紫、皮温降低、充血反应 消失、张力过低或过高、多普勒动脉搏 动消失 • 术后超过6h，肌瓣血运情况不可恢复 • 查明原因、及时处理
• 充分分离保护血管后，通过皮下隧 道旋转至受区
腹直肌肌皮瓣
供区切口关闭： • 补片运用，8指（figure of eight）间 断缝合。 • 5个骨标记点：耻骨联合、髂前上脊、 肋软骨下缘 • 重建脐位置（术前缝线标记） • 腹肌腱膜全层关闭 受区皮瓣固定。 放置引流管
背阔肌肌皮瓣
应用解剖 • 背阔肌 • 起点：第7及以下所有胸椎棘突、所 有的腰骶椎棘突、髂正中脊及骶髂 后部 • 止点：肱骨结节间沟、大圆肌肌腱 • 功能：使肱骨内收、后伸、旋转 • 使肩胛下角内收 • 稳定和提升骨盆作用 • 是上臂向后做滑雪动作
背阔肌肌皮瓣
术前设计要点： • 考虑组织量：皮肤？肌肉？ • 需皮岛大于肌肉时，将皮岛设计靠近皮 肤的前缘 • 标记点： 肩胛骨下角、背阔肌前缘、髂嵴中点至 腋窝后皱襞连线（此连线下方10-12cm 处为血管进入背阔肌点） 皮瓣尺寸： 皮岛：长18cm、宽7cm 肌肉：长35cm、宽20cm
背阔肌肌皮瓣
肌皮瓣的选择
供区和皮瓣的几何学 • 建立XYZ坐标系的3D模型 • P’O距离：皮瓣血管蒂的近似长度 • P’O+OY代表了皮瓣转移的最大距 离。 • 血管蒂扭转
肌皮瓣的并发症
重要并发症：需外科干预
缺血坏死：血管蒂挤压、扭转；肌 皮瓣剥离时损伤血管。 创面覆盖目标的失败
次要并发症：延迟愈合 血肿（影响皮瓣愈合） 预防关键是彻底止血、放置引流 血清肿
肌Байду номын сангаас瓣在乳腺外科的应用
乳房再造
缺损修复
皮瓣的分类
随意型皮瓣： • 局转皮瓣 滑行皮瓣 旋转皮瓣 交错皮瓣 • 邻位皮瓣
• 远位皮瓣
轴型皮瓣：
皮瓣的血供
皮下动脉 真皮下血管网
真皮血管网
乳头下血管网 深筋膜血管网
皮瓣的血供
皮下动脉 • 干线型：管径粗、行程长、供血丰 富、范围广，与皮肤表面平行 • 分散型：管径细、行程短、范围局 限，垂直皮肤表面
术中操作 血管蒂、皮下干线动脉、肌皮A穿支、 引流通畅，预防积液、血肿 深筋膜血管网 隧道要宽、避免锐角扭转、避开骨突 预防感染 消灭死腔、保证皮瓣贴合
术后观测——皮瓣血运监测
术后观测——皮瓣血运监测
术后观测
术后第1个12h • 及时发现早期皮瓣下血肿 鉴别术后生理性肿胀 • 引流管处置 禁皮瓣下、血管蒂附近 • 持续低负压吸引 • 软胶片引流（半管引流） 术后12-72h • 皮瓣进行性坏死 及时的清创处理，避免炎症及感染 • 护理指导，促进恢复，预防供区并 发症 术后3天后 • 肿胀消退，血运稳定， • 注意血清肿/血肿压迫，感染发生
其他并发症
深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE） • 高危人群，术后早期物理预防，药 物预防 肺炎预防
腹直肌肌皮瓣
应用解剖 • 腹部肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌 腹直肌： 起点：6~8肋软骨及剑突前面，宽6~7cm 止点：耻骨联合及耻骨体，宽3cm 上半部有3个腱划 • 功能： 维持腹部张力容纳腹部内容物 完成卧位至坐位改变的前30º 弯曲