高血压患者治疗过程中的低血压问题

高血压患者治疗过程中的低血压问题

北京大学人民医院作者：许俊堂

一、血压是怎么形成的

血压是血液对血管壁的侧压力，血压的形成有赖于充足的循环血容量，心脏射血和外周血管阻力。大动脉弹性对收缩压（高压）和舒张压（低压）都有影响，随年龄增长大动脉弹性减低，僵硬度增加，导致心脏收缩时压力得不到有效缓冲，收缩压升高，而在舒张期，血管弹性回缩不好，不能维持足够高的舒张压，因此随年龄增长，高压和低压的差值（脉压差）增加，多数老年高血压表现为单纯收缩期性高血压，也就是高压高，低压不高甚至低于年轻时期。

二、血压的调节

血压还受到神经和体液激素的调节，神经调节包括了中枢神经，颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器以及自主神经（植物神经），体液调节包括儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺），肾素、血管紧张素、醛固酮系统等激素。

临床上用于治疗高血压的药物都是针对血压成因和血压调节机制的，如钙拮抗剂用于降低外周阻力，利尿剂减低血液容量，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂针对的是肾素、血管紧张素、醛固酮系统，而倍他阻滞剂主要针对交感神经和儿茶酚胺。

三、血压的波动

很多患者常诉血压不稳定，但实际上正常人血压是不断变化中的。血压水平受到自身、环境和生活方式等多方面影响，夜间低于白天，夏季低于冬季，睡眠低于清醒，活动中血压必然升高，紧张、失眠和焦虑升高血压，日常生活方式如多盐饮食、酗酒也会升高血压。许多患者抱怨自己在家用电子血压计量的血压不准，其中原因有许多，但很多人诊室血压经常高于在家里自测血压，我们称为白大衣高血压或者白大衣现象，并不一定是血压计的问题。多数人正常人在休息后一段时间内血压是逐渐下降的，有些患者血压越量越高，说明血压水平受到了情绪的影响，甚至有焦虑或者强迫症的可能性。

四、低血压不一定是病

有些人来门诊看低血压，正常人不存在“低血压”这样一种疾病，实际上许多人静息情况下血压低至80/50mmHg仍能正常地运动、工作和生活。但在营养不良、失血、过敏、应用某些药物（某些治疗前列腺肥大的药物）、许多疾病（如肾上腺皮质功能减退）、严重疾病（如败血症）或者疾病的终末期（恶性肿瘤、心衰等）血压也会下降，甚至出现出现休克表现。我们从卧位突然起立，如果过快和过猛，也会因一过性血压减低出现头晕。剧烈运动、高热环境、大量出汗、呕吐和腹泻、长期进食水减少或者节食也会导致血压下降。

五、体位性低血压

老年人患者不但主动脉弹性减低，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的敏感性下降，对于血压变化的感知和调节减慢，容易导致血压过高、过低和波动过大，容易发生体位性低血压。当由卧位到立位，收缩压下降大于20-30mmHg，舒张压大于10mmHg称为体位性低血压，严重的体位性低血压甚至会发生体位性晕厥。

导致体位性低血压的原因包括：

1. 血容量减少：如失血、失液

2. 自主神经功能失调：如帕金森氏病、多发系统萎缩、糖尿病心脏自主神经病变

3. 心血管疾病：如心衰、心律失常、心肌炎

4. 静脉内血液存贮增加：如饮酒、静脉曲张、长时间卧床、久坐就蹲体位

5. 大剂量使用利尿剂、低钠血症

6. α阻滞剂：哌唑嗪和治疗前列腺肥大的同类药物

7. 三环类抗抑郁药：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等

8. 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静等

9. 硝酸脂类药物如硝酸甘油，尤其当与治疗勃起功能障碍的药物同时使用时

10. 降压药物使用和调整不当

临床避免体位性低血压的非药物措施包括以下：

1. 尽量避免使用引起体位性低血压的药物

2. 避免突然的体位变化，尤其到直立位

3. 少吃和多餐，以避免餐后低血压

4. 避免增加腹内或者胸内压力的紧张动作，如器械运动，可以减少静脉血液回流心脏；同时多做增加静脉回流的动作，如肢体运动和肌肉的收缩

5. 弹力袜对尤其存在静脉返流者可能有效

糖尿病、帕金森氏病、多发系统萎缩和其他各种原因导致的自主神经功能失调患者，会导致压力感受器的神经损害或者传导障碍，导致血压调节失敏或者失灵，容易导致血压波动过大甚至出现非常严重的低血压。

六、高血压患者出现的低血压

有些患者朋友在家不量血压，就指着每月取药时来门诊让医生量一次血压，殊不知多数情况下来门诊量血压水平一般高于家里或者生活状态，如果医生完全按门诊血压调药的话，往往会造成在家血压过低甚至出现低血压带来的问题。

许多不经常测量血压的患者，一旦天气转暖、遇到大汗、吐泻或者因为加用了治疗前列腺肥大的药物，往往不知中不觉出现低血压。

有的朋友对血压变化过度敏感和过度反应，血压稍有变化便增加药物，尤其服用快速降压药物如心痛定（硝苯地平平片），容易导致不可控制的低血压甚至其他风险，如心率增快、心肌缺血/心绞痛、诱发心衰和心律失常。

另外，基于最新的临床试验证据和有关降压的国际、国内指南，多数高血压患者将血压降到140/90mmHg以下就可以了，包括心脑血管病、糖尿病和肾病患者，老年人收缩压不高于150mmHg就可以了。

尤其老年人对于高血压的耐受性很好，只要血压不是过高，一般不要急着把血压降下来，降压不当导致的低血压比高血压本身危害可能还大。有些老年人甚至根据血压测定值决定是否服用和服用多少降压药物，结果血压无论怎么样也调不好，越调越乱，每天血压像过山车一样，心情也跟着大起大落。

如果血压波动过大，没有办法很好控制，除了调整用药品种、剂量和用药时间以外，一般宁高勿低。

平时血压控制较好，一旦血压突然升高，首先应该找出原因或者寻找诱因，精神神经因素如生气、过劳、紧张、惊吓、焦虑、失眠等，憋尿、尿频，脑后循环缺血或者短暂脑缺血发作、脑外伤及其他脑血管事件，感冒、咳嗽、哮喘及相应的治疗药物，疼痛及使用治疗疼痛的解热镇痛药，应用某些精神类药物、激素和免疫抑制剂等。此类患者应首先解决导致血压升高的原因或者诱因，使用降压药物应十分小心，并注意监测。有时甚至不使用降压药物血压也可以降到正常，例如失眠患者，一片镇静催眠药就可能解决问题。强烈、短暂和一过性因素导致的血压升高，如果一味使用降压药物，待诱因去除之后，其结果必然是低血压。

七、有关老年人舒张压低的问题

老年人低压不高甚至减低的原因除大动脉硬化以外，主动脉瓣老化（退行性变）导致的血液返流（倒流）也是原因之一。其他原因还包括发热、甲亢、贫血、过敏、体肺循环分流等。

单纯收缩期高血压患者经常问到的问题是，有没有降高压的药物啊？低压本来就不高，吃了降压药以后低压是不是就降没了？我要明确告诉大家，没有任何一种只降高压或者只降低压的降压药物。降压药物降压的幅度主要取决于基础血压水平，基础血压值越高，血压降低的幅度越大，基础血压越低或者正常，血压降低的幅度就会大大减小。因此对于大多数高压高的患者来讲，只要高压降得合适，高压不降过低，低压就不会跟着等幅度或者无限下降，也不会因为低压改变导致器官缺血。