预防接种预检筛查告知书
(完整word版)预防接种预检登记表
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
3
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
3
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
9
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
预防接种告知书
预防接种告知书家长：＿＿＿＿日期：＿＿＿＿免疫接种后，绝大多数人获得了对传染病的特异性免疫力，但疫苗毕竟外来物，个别人接种疫苗后在获得免疫保护的同时也会发生正常反应之外的接种异常反应，甚至可能产生严重后果。
虽然目前我国使用的各种疫苗非常安全有效，异常反应发生率非常低，但在数以亿计的接种人群中，免疫接种出现异常反应也是不可避免的。
虽然免疫接种异常反应相对接种疫苗本身给儿童带来的好处微不足道，但本着对人民群众的根本利益和儿童健康负责的态度，实事求是做好每一件事，有必要将预防接种可能产生的异常反应告知被接种者或监护人。
一、请儿童家长及监护人在首次预防接种前如实反映下述内容：1、儿童出生史；2、既往不有无过敏史；如有，主要过敏症状是。
3、既往有无神经及精神病史；如有，病名是。
4、儿童有无疫苗中告知的禁忌症（在医生询问与说明下）。
5、儿童有无禁忌症以外的其它疾病；如有，病名是。
6、家庭病史情况：（1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏、病毒性肝炎（甲、乙型）、精神病、母亲乙肝表面抗原阴性或阳性，乙肝e抗原阴性或阳性等病史；如有，请说明病人关系是病名是。
（2）、家庭成员中有无疫苗接种告知中注明的禁忌症；如有，病人关系是病名是。
家庭成员中有无禁忌以外的其它疾病；如有，病人关系是病名是。
二、每次预防接种前监护人需注意观察并向医生如实反映被接种儿童的情况及接种医生需询问与检查的项目：1、近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状？如有，主要症状是及发生时间是。
2、以往有无疫苗接种史？疫苗接种后有无反应？如有，请告诉是是疫苗？症状是是？3、营养状况分好、中、差级评价；面色分正常、不正常评价。
4、咽部是否红肿？扁桃体是否肿大？5、颈部及腋下淋巴结有无肿大或压痛？6、特别告诫：若您的孩子患急性病、慢性传染病、严重的器质性疾病、既往有药物、疫苗过敏史以及疫苗说明的禁忌症等，请向接种单位和接种医生详细说明！三、接种后注意事项：接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
预防接种告知书
基本信息儿童姓名接种证编号性别出生日期年月日家长姓名联系电话家庭住址发证单位：接种周期：———————————————联系方式：目录—、国家政策．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1二、疫苗接种方法及作用·．．．．．．．．．．．．2三、国家免疫规划疫苗免疫程．．．．．．．．．．．．4四、接种须知．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5五、各种疫苗接种告知书·．．．．．．．．．．．．．．．．．．7国家政策◆儿童接种第一类疫苗免费。
◆《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》。
都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。
国家对儿童实行预防接种证制度。
◆第一类疫苗：是由政府免费提供，公民应当依照规定受种的疫苗，包括卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗、甲肝疫苗。
◆第二类疫苗为自费疫苗，您自主决定是否接种，并承担相应的费用。
◆儿童出生后一个月内应到当地的接种单位办理预防接种证。
◆儿童迁移应及时到新居住地登记。
◆流动儿童与户籍儿童享受同等的免费接种待遇。
◆儿童入托、入学须查验预防接种证。
-1-第一类疫苗接种方法及作用(政府出资免费接种）┌─────┬────────┬─────┬────────┐│疫苗名称│接种部位│接种途径│预防的疾病│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌││乙型肝炎││乙肝疫苗││肌内注射││││中部│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌中││结核性脑膜炎、││卡介苗││皮内注射││││部略下处││粟粒性肺结核│├─────┼────────┼─────┼────────┤││││脊髓灰质炎(小││脊灰活疫苗││口服││││││儿麻痹症) │├─────┼────────┼─────┼────────┤││臀部或上臂外侧三│肌内注射│百日咳、白喉││百白破疫苗│││破伤风│││角肌附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│白破二联│上臂外侧三角肌付│肌内注射│白喉、破伤风││疫苗│着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下││麻疹、风疹││麻风疫苗││皮下注射││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下││麻疹、风疹、腮││麻腮风疫苗││皮下注射││││缘附着处││腺炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性乙型脑炎││乙脑疫苗││││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│A群流脑│上臂外侧三角肌下│皮下注射│A群流行性脑脊││疫苗│缘附着处││髓膜炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤│A+C群流脑│上臂外侧三角肌下│皮下注射│A+C群流行性脑││疫苗│缘附着处││脊髓膜炎│├─────┼────────┼─────┼────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│甲型肝炎││甲肝疫苗││││││缘附着处│││├─────┼────────┼─────┼────────┤│麻疹减毒活│上臂外侧三角肌下│皮下注射│麻疹││疫苗│缘附着处│││└─────┴────────┴─────┴────────┘-2-第二类疫苗接种方法及作用（自费自愿接种）│疫苗│接种部位│接种途径│预防的疾病│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││-上臂外侧三角肌中││乙型肝炎││乙肝疫苗││肌内注射││││部│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│麻疹、风疹、腮腺炎││麻腮风疫苗│缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│甲肝疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下注射│甲型肝炎│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│A+C群流脑结│—上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性脑脊髓膜炎││合疫苗│缘附着处皮下注射│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│肺炎疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│肺炎球菌性肺炎││(7价、23价) │缘附着处││││B型流感嗜血│臀部或上臂外侧三│肌内注射│Hib引起的肺炎、脑│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│杆菌结合疫苗│角肌附着处││膜炎、心包炎等│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│水痘疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下注射│水痘│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│口服轮状病毒││口服│轮状病毒引起的腹泻││疫苗││││││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│霍乱疫苗││口服│霍乱和产毒性大肠杆││││菌引起腹泻├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│流感疫苗│上臂外侧三角肌下│皮下或肌内注射│流行性感冒│││缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│甲乙肝联合│上臂外侧三角肌下│肌内注射│甲型、乙型肝炎││疫苗│缘附着处│││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤││上臂外侧三角肌下│皮下注射│流行性乙型脑炎││乙脑灭活疫苗│缘附着处│││││││白喉、破伤风、百日│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│百白破脊灰和│上臂外侧三角肌或│肌内注射│咳、脊髓灰质炎和││Hib联合疫苗│大腿前外侧中部││HIB的感染│││上臂外侧三角肌或│肌内注射│脊髓灰质炎│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│脊灰灭活疫苗│大腿前外侧中部││(小儿麻痹症) ││││││├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│兰菌净││舌下或鼻或滴人│多种病原体引起的上呼吸道感染│├──────┼─────────┼───────┼──────────┤│伤寒疫苗│上臂外侧三角肌│肌内注射│伤寒│└──────┴─────────┴───────┴─────────-3-国家免疫规划疫苗免疫程（政府出资免费接种）年龄疫苗名称乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗出生时第1针1针1足月第2针2足月第1颗3足月第2颗第1针4足月第3颗第2针5足月第3针6足月第3针第1针（A群）8足月1针（麻疯）1针9足月第2针（A群）1.5~2岁加强复种麻腮风1针2岁加强3岁加强（A+C 群）4岁加强6岁加强（白破）加强（A+C群）说明：本免费程序中脊灰、乙脑、甲肝疫苗为减毒活疫苗；流脑疫苗基础免疫2针间隔不少于3个月。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
新生结核病筛查家长告知书及回执
新生结核病筛查家长告知书及回执
新生儿结核病是一种严重的疾病，如果不及时发现和治疗，可能会对孩子的生命健康造成严重影响。
为了预防和控制新生儿结核病的发生，学校将开展新生结核病筛查工作，现将家长告知如下：
一、筛查方法及时间：
学校将采用结核菌素皮内试验的方式，对在校新生进行结核病的筛查。
筛查时间为X年X月X日至X年X月X日。
二、筛查对象：
学校新生均需要接受结核病筛查。
特殊情况下，如孩子患有严重疾病或正在接受药物治疗等，可前往医院进行筛查。
请家长配合学校做好筛查工作，将孩子接种或注射疫苗的证件带到校。
三、注意事项：
1.筛查前一天，请勿给孩子注射疫苗。
2.筛查当天请让孩子自然饮食，不要吃药。
3.筛查前三天不要给孩子预防针，以免影响筛查结果。
四、其他说明：
筛查结果将在一周内公布，届时学校将通知家长进行知情告知及后续处理。
此致，
敬礼！
家长签字：______ 回执电话：______。
结核病筛查告知书模板
结核病筛查告知书模板尊敬的受检者：感谢您参与我们组织的结核病筛查活动。
为了保障您的健康和预防结核病的传播，我们对您进行了结核病的检测。
现将您的筛查结果通知如下：根据检测结果，您的结核病筛查结果为【阴性/阳性】。
如果您的筛查结果为阴性，这意味着在您的样本中未检测到结核菌感染的迹象。
请注意，阴性的结果并不能排除您未来感染结核菌的可能性。
因此，我们建议您保持良好的卫生习惯，避免与结核病患者密切接触，并定期接受结核病筛查以维护您的健康。
如果您的筛查结果为阳性，这意味着在您的样本中检测到了结核菌感染的迹象。
请不必过于惊慌，结核病是一种可以被彻底治愈的疾病，只要您积极配合医生的治疗方案，往往可以达到良好的治疗效果，并避免传播给他人。
请您务必及时联系我们，以便我们安排您进一步的诊断和治疗。
您将需要进行进一步的检查，如胸部X光、痰液培养等，以确诊是否患有结核病。
一旦确诊，请您按医生的指导进行规定的治疗方案，严格按照药物和治疗时间的要求进行治疗。
结核病治疗通常需要长期进行，为了确保治疗的效果，我们建议您：1. 完整按照医生开出的处方用药，不擅自停药或更换药物。
2. 按时参加定期的复查和随访，以评估治疗的效果。
3. 注意个人卫生，避免与他人过于密切接触，尤其是咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻。
4. 在日常生活中保持良好的通风环境，避免长时间在封闭的空间内停留。
5. 注重锻炼和均衡饮食，增强身体的免疫力。
请您知悉，结核病的治疗需要相对较长的时间，您的配合和耐心至关重要。
同时，请您理解结核病是一种可传染疾病，为了保护他人免受感染，请您主动告知您的近亲和密切接触者，让他们也参与结核病的筛查。
如果您有任何关于结核病或治疗方面的疑问，请随时联系我们，我们将竭诚为您解答和支持。
希望您能早日康复，重返健康。
再次感谢您对我们筛查活动的参与，祝愿您身体健康！此致，结核病筛查组织者。
第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
接种第二类疫苗可以有效预防相应传染病的发病，保护儿童健康成长。
但由于当前政府财力及卫生资源有限，因此把第二类疫苗作为家长自主选择，自费接种的免疫预防生物制品。
您可以综合考虑健康需求、经济能力和医生建议等因素，决定是否接种。
目前，我省使用的第二类疫苗主要有乙肝疫苗、水痘减毒活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、口服轮状病毒疫苗、A+C群流脑结合疫苗、脊髓灰质炎疫苗等10余种，可以有效预防水痘、肺炎、b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，流行性感冒，秋季腹泻等儿童常见传染病。
为了保证预防接种安全，请仔细阅读以下内容，如实向医生反映儿童近期的健康状况。
接种医生将根据您提供的情况，确定您孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。
1、近期是否有发热﹥37.5、急性传染病；2、以往有无过敏史；3、一个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫制剂等；4、是否患有其它严重疾病。
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预防接种告知书
第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
接种第二类疫苗可以有效预防相应传染病的发病，保护儿童健康成长。
但由于当前政府财力及卫生资源有限，因此把第二类疫苗作为家长自主选择，自费接种的免疫预防生物制品。
您可以综合考虑健康需求、经济能力和医生建议等因素，决定是否接种。
目前，我省使用的第二类疫苗主要有水痘减毒活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、口服轮状病毒疫苗、A+C群流脑结合疫苗、甲肝灭活疫苗、兰菌净等10余种，可以有效预防水痘、肺炎、b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，流行性感冒，秋季腹泻等儿童常见传染病。
本次为您提供疫苗接种，为了保证预防接种安全，请仔细阅读以下内容，如实向医生反映儿童近期的健康状况。
接种医生将根据您提供的情况，确定您孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。
1、近期是否有发热﹥37.5、急性传染病；2、以往有无过敏史；一个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫制剂等；是否患有其它严重疾病。
第一类疫苗预防接种告知书及知情同意书
第一类疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府统一采购，并实行免费接种。
疫苗安全有效，敬请放心接种。
如果已阅知并愿意积极配合，请签名认可；如不理解，可以向医生咨询。
儿童姓名：监护人签名：接种日期：接种医生签名宜山中心卫生院。
疫苗接种免疫效果检测告知书
疫苗接种免疫效果检测告知书我国自1982年正式实施计划免疫工作以来效果显著，通过为儿童接种疫苗看，使孩子们抵抗各种传染病感染的能力显著增强，各类传染性疾病（如麻疹、脑膜炎）发病率大幅度下降。
接种麻疹疫苗可以有效预防麻疹疾病的发生，但是，由于孩子体质差异、发病前驱期打预防针、漏种等各种原因造成孩子接种失败；另外，随着时间的推移，孩子体内抗体水平己明显下降，预防保护效果不足，从而给孩子埋下健康隐患，甚至造成严重后果，尤其是学校、托幼机构作为群体集中场所，更容易引起麻疹的暴发，从而严重影响学生的身体健康。
如何及时地了解孩子体内的免疫状况，最有效的方法就是进行免疫效果监测，从而确定孩子体内是否存在足够的抗体，为疫苗补种和更有效实施预防接种提供科学依据，最大限度控制传染病在我县的发生与传播有着积极的作用，也是我国政府实现向世界卫生组织所作“消除麻疹”承诺的重要措施，是一件利国利民的好事。
为了积极响应省、市疾病预防控制中心号召，结合我县实际情况，切实提高孩子的免疫接种质量，减少孩子患相关传染病的隐患，真正判定你孩子的抗体水平，以便科学地进行预防接种。
本着知情自愿的原则，具体事项告知如下：1、检查对象：1岁至15 岁儿童2、采样方法：采集手指尖、耳垂末梢血3、检查项日：麻疹4、检查费用：25元/人5、免费补种：采血后15个工作日内反馈检测结果，对抗体水平达不到的对象，将按照国家免疫程序统一进行免费补种．如果您同意您的孩子进行抗体检测，请您签字，以便检测工作的顺利进行。
XXX县疾病预防控制中心2010年月日抗体检测告知回执儿童姓名：性别：年龄：住址：家长意见：打√愿意抗体检测（），不愿意抗体检测（）家长签字：通知时间：年月日说明：此告知单是履行告知义务的凭证，下联由家长填写交到学校，上联家长留下。
疫苗预防接种告知书
b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗预防接种告知书b型流感嗜血杆菌（简称Hib）是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，它能引起2个月一5岁以下婴幼儿，发生脑膜炎、肺炎、败血症等可怕的疾病。
在中国，Hib引发的肺炎，占到婴幼儿肺部疾病的1／3之多；脑膜炎更是婴幼儿致死的首要病因，平均每10个脑膜炎患儿就有一个死亡，即便得到及时治疗，每5个脑膜炎患儿中仍有1个会终生残废。
所以，自1998年起，世界卫生组织（WHO）就明确“建议将Hib疫苗列入儿童计划内免疫接种程序”。
Hib疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。
作用：用于预防由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染疾病（包括脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等）。
接种程序：适用于2月龄—5岁儿童。
自2月龄开始，每隔1个月或2个月接种1次，共3次，在18个月时加强1针；6—12月龄儿童，每隔1个月或2个月接种1次，共2次，在18个月时加强1针；1—5岁儿童仅需接种1针。
不良反应：注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、硬结，一般不需要特殊处理，可自行消退；全身反应主要有发热、偶见烦躁、呕吐、嗜睡、食欲不振、皮疹，症状一般可自行缓解。
注意事项：1、已知对本疫苗的某种成份过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者禁用。
2、在发热，或急性疾病，尤其是传染性疾病或者慢性疾病活动期禁用。
3、患严重心脏病、高血压、脑病疾患及活动性结核者、患肝肾病者禁用。
4、家族或个人有惊厥史、癫痫史、过敏体质者慎用。
5、接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况：1、是否发热或其他不适症状?2、是否以往接种本疫苗后有不适?3、是否处于疾病的急性发作期?4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?收费标准：国产Hib疫苗的价格为元／剂进口Hib疫苗的价格为元／剂阜南县焦陂镇中心卫生院制回执本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种Hib疫苗，并签名确认。
预防接种证查验告知书
预防接种证查验告知书尊敬的家长（监护人）：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规规定，儿童（学生）入托入学时，应当查验预防接种证，需凭《国家免疫规划疫苗预防接种查验单》办理入托入学手续。
为此请您尽早在儿童（学生）入托入学前，做好预防接种证查验和疫苗补种。
一、预防接种查验目的及人群查验预防接种证是疫苗可预防疾病的最后一道防线。
通过预防接种证查验，对未完成全程免疫规划疫苗的儿童（学生）及时补种，及早有效预防传染病在学校中的暴发和流行，更好的保护儿童（学生）的身体健康。
本年度接种证查验的对象为全区各类（含私立、民办等）托幼机构、小学和初中入学的新生及初二、初三（或13岁、14岁）学生；学期中新接收的转托（学）的儿童（学生）；二、开具预防接种查验证明方式方式一：家长通过“金苗宝”APP打印（推荐）：下载金苗宝APP→选择所在省份城市→注册→绑定儿童信息→首页点击“入学查证”→点击“生成查验报告”→截图或连接打印机打印《国家免疫规划疫苗预防接种查验单》证明（注：疫苗接种不全者，“金苗宝”APP无法打印证明；须完成疫苗补种后，方可打印接种完成证明）。
方式二：到原承担预防接种的单位打印：无法绑定儿童（学生）信息或无法使用“金苗宝”打印的儿童（学生），家长（监护人）携儿童（学生）及预防接种证到原承担预防接种的单位进行查验，开具《国家免疫规划疫苗预防接种查验单》证明。
三、预防接种证查验及疫苗补种注意事项1.未完成当前国家免疫规划疫苗免疫程序的儿童或学生（查验报告或查验单显示“疫苗接种不全”或“未完成接种”），要根据预防接种门诊的查验和预约要求，及时补种疫苗，请于9月份前完成疫苗补种，并取得完成接种证明。
2.已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种者（查验报告或查验单显示“已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种”）要在儿童（学生）入托入学时将《国家免疫规划疫苗预防接种查验单》上交学校（托幼机构），由其纳入健康档案、学籍档案管理。
流感疫苗接种告知书
流感疫苗接种告知书受种者/监护人：您好！根据中华人民共和国国务院第668号令《疫苗流通和预防接种管理条例》（XX修订版）第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。
受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。
结合《预防接种工作规范（XX年版）》的要求。
如需要自愿、自费接种流感疫苗，请您了解疫苗的相关内容。
流感疫苗是预防流行性感冒（InflUenZa）有效途径之一，流行性感冒是由流感病毒引起的一种传染性极强的呼吸道传染病。
流感病毒分为甲、乙、丙三型，最常引起发病的是甲型。
甲型流感病毒常在10~15年内发生突变，引起大流行。
流行性感冒的症状与普通感冒大致相似，部分患者全身症状较普通感冒重，如持续高热、头痛、肌痛、全身疲软无力等症；部分患者病程迁延，可持续2周或更长时间；老年患者及慢性病患者易出现下呼吸道合并症，以及心肌炎、肌炎、脑炎等并发症。
一、疫苗接种禁忌症：发热者、急性疾病及感冒者推迟接种。
慢性病急性发作者。
怀孕3个月内的孕妇。
对疫苗中任一成份〈如疫苗活性物质、鸡蛋过敏者、福尔马林、硫酸庆大霉素等〉过敏者。
二、疫苗接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。
接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
三、疫苗接种后可能出现的反应：接种后可在注射部位出现红、肿、痛、硬结，可见发热、头晕、头痛、肌痛、关节痛，少见神经痛、感觉异常、惊厥、短暂的血小板减少等。
四、疫苗接种效果：资料表明，在健康人群中接种该疫苗，如果流行的毒株和疫苗毒株相匹配，预防有效率可达70%~90%.全程接种流感疫苗后要在2周后产生抗体，可以保护与疫苗毒株抗原性类似的毒株感染发病或减轻发病症状。
由于抗体水平下降，每年疫苗所含毒株因流行株不同而不同，每年都需要接种当年的流感疫苗，才能达到最佳的免疫效果。
流感疫苗 预防 接种 告知书(有回执)
流感疫苗预防接种告知书受种者：现在已经逐渐步入秋冬季节，正是“流感”疫情防控的重点时期。
流行性感冒( 简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。
流感受到全世界重视, 是因为其流行性和严重的并发症, 流感的传染性很强,传播迅速, 易引起暴发和流行。
流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病。
包括发热、咳嗽、咽痛、身体酸痛、头痛、发冷和疲劳等。
患者还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等症状。
部分患者病情来势凶猛，如突然高热、体温超过3 9 ℃，可迅速进展，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及R e y e 综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，甚至导致死亡。
预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。
流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（W H O ）公布的流感毒株每年都有不同。
因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。
流感不仅影响个人身体健康、正常工作学习，而且带来严重经济负担和社会负担。
今年的秋冬季节流感预防更需要我们全社会的关注和重视。
接种对象：成人和6 月龄以上的儿童。
接种方法：（1）成人接种一剂（0 . 5m l / 剂）；儿童剂量（0. 2 5 m l/剂）；（2 ）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。
禁忌症：( 1 )已知对该疫苗所含任何成份，包括鸡蛋、辅料、甲醛、t r i t o n -10 0 过敏者；（2 ）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；（3 ）妊娠期妇女；（4 ）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林-巴利综合征病史者。
不良反应：较少见。
偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。
注意事项：接种后请在门诊观察3 0 分钟，如无不适可离开。
预防接种查对告知制度
预防接种查对告知制度一、目的为确保预防接种工作顺利实施，减少或避免预防接种差错事故，根据《中华人民共和国疫苗管理法》、预防接种工作规范及省、市有关文件规定，结合实际工作，制定本制度。
二、含义本制度所称“三查七对一验证”含义如下：三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期；七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径；一验证：实施接种前将疫苗品名和有效期（即产品包装盒）给予受种者或其监护人现场验证。
三、实施步骤1. 实施预防接种前，预防接种人员通过查阅预检情况和询问受种者健康状况的方式，掌握受种者有无接种禁忌症。
若有禁忌症者需在其接种证和电子档案中注明，防止误种。
若因患病需缓种者应向其提供医学建议。
2. 现场查看受种者的预防接种证或接种凭证，并逐一核对受种者姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径等信息。
3. 取出疫苗后，应现场查看疫苗外观、性状及批号、有效期，并将疫苗品名和有效期（即产品包装盒）给予受种者或其监护人现场验证。
四、三查1. 查人：检查受种者健康状况和接种禁忌证，询问受种者或监护人是否有接种禁忌症，如有禁忌症者不得进行接种。
2. 查证：查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，确保接种信息准确无误。
3. 查苗：检查疫苗、注射器外观与批号、效期，确保疫苗质量合格。
五、七对1. 对人：核对受种对象姓名，确保受种者身份正确。
2. 对年龄：核对受种者年龄，确保接种剂次和剂量正确。
3. 对疫苗品名：核对接种疫苗品名，确保接种疫苗品种正确。
4. 对规格：核对接种疫苗规格，确保接种疫苗规格正确。
5. 对剂量：核对接种剂量，确保接种剂量正确。
6. 对接种部位：核对接种部位，确保接种部位正确。
7. 对接种途径：核对接种途径，确保接种途径正确。
六、一验证1. 实施接种前将疫苗品名和有效期（即产品包装盒）给予受种者或其监护人现场验证，确保疫苗信息正确。
疑似预防接种异常反应调查诊断知情告知书 2015版
□即时申请调查诊断。
□待治疗完成后再行申请调查诊断。
被告知人签名：日期：年月日
告知人签名：日期：年月日
××县疑似预防接种异常反应
调查诊断知情告知书
受种者姓名：
性别：
出生日期/年龄：
被告知人姓名：：
与受种者关系：
一、告知事项：
1、××县疾病预防控制中心负责组织全县疑似预防接种异常反应监测、现场调查、资料收集工作。对需要进行调查诊断的，按反应程度由××市或××县预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断。
4、受种方在收到《预防接种异常反应调查诊断书》之日起90天内，可向××县预防接种异常反应补偿办公室提出补偿申请。逾期不受理。
5、预防接种异常反应补偿项目包括医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、死亡抚恤金和交通费，总金额不超过规定的一次性补偿金额上限。具体依据《××省预防接种异常反应补偿办法（试行）》及相关规定执行。
2、受种方对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60天内，向××市医学会申请预防接种异常反应鉴定。逾期不予受理。
3、受种方、接种单位、疫苗生产企业均对预防接种异常反应调查诊断结论无异议，且预防接种异常反应调查诊断结论“属于预防接种异常反应”，受种方可获得一次性补偿。
12-17周岁人群新冠疫苗接种告知书4篇全套
12-17周岁人群新冠疫苗接种告知书亲爱的家长朋友们：您们好！新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，常见的临床表现有发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
多数患者愈后良好，少数患者病情危重。
目前国内研发的新冠疫苗在临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。
为预防、控制新冠肺炎疫情，根据国家、省防控指挥部要求，决定于7—10月份为12—17岁人群分步提供新型冠状病毒疫苗接种服务，现将有关事项告知如下：一、接种安排。
针对18岁以下人群疫苗接种，我市将按照全省统一要求，分年龄段安全稳妥推进、分步实施。
首先，将于本月开始启动对15-17岁人群进行接种。
如第一步接种工作顺利，接下来，经专家评估后，将在8月份对12-14岁人群进行接种，同时完成15-17岁人群第二剂次接种。
最后，将于9月份全面完成12-14岁人群第二剂次接种。
二、接种流程（一）申报登记。
有意愿接种的无接种禁忌的对象配合学校和社区做好登记，并等待当地卫生健康行政部门统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。
（二）接种服务流程。
健康询问（预检）、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。
（三）接种程序。
基础免疫为2剂次，间隔21-56天。
（四）接种剂量、部位、途径。
接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。
三、疫苗种类北京生物制品研究所和北京科兴中维公司疫苗用于12周岁以上人群。
四、不良反应疫苗临床试验数据和已接种对象监测数据显示，总体上疫苗免疫原性、安全性良好。
个别人接种疫苗后可能会发生局-3-部和全身不良反应，局部不良反应以接种部位疼痛为主，包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
五、接种禁忌（详见疫苗说明书）参照新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版），通常的疫苗接种禁忌包括：1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；3.患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。
疫苗接种知情告知书
疫苗接种知情告知书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。
婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。
因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。
根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。
长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。
如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。
作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。
为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。
本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。
请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。
请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。
长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日长沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日供预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针？实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。
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预防接种预检筛查告知书
为了保证预防接种安全，接种对象／监护人必须首先知晓有关的注意事项。
以下是预防接种前后的注意事项，如有符合本告知通知书的注意事项内容，或者有其他本通知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告知预检医生。
一、预防接种前的注意事项：
（1）有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再进行预防接种
1、接种部位有皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病
2、发热时体温≥37．5℃（发热可能是流感、麻疹的急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情并可能会发生偶合反应）。
3、每天排便超过4次者，暂缓口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用，腹泻还有可能是病毒所致，可能发生偶合反应）
（2）有以下情况者不宜进行疫苗接种：
1、患有急性疾病、严重慢性、慢性疾病的急性发作期和发热期
2、患有脑病、未控制的癫痫和其他神经系统疾病。
3、中重度营养不良、严重佝偻病、先天免疫缺陷者或免疫功能低下、正在接受免疫抑制剂治疗者
4、有药物、疫苗等过敏体质者（可能对疫苗成分过敏）
5、患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者
6、近三个月注射过免疫球蛋白者不能接种
二、接种后注意事项
1、预防接种后应多休息、多饮水，注意注射局部的清洁，近三天避免洗澡，预防感染。
2、避免剧烈运动、食用刺激性食物。
3、预防接种后如果有发热、局部红肿热痛等反应，除对症处理以外还应及时告知接种单
位医生并做好相关记录。
4、极个别人可能会出现高热（≥38．5℃）或者持续发热数日或出现其他异常反应，应及
时去医院就诊，以防延误病情。
5、极个别人可能出现过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等，应及时告知接种单位并
及时去医院就诊，以防延误病情。
预检体温：预检后是否可接种疫苗：是否
接种对象/监护人签字：预检医生：
联系电话：接种日期：
留观后体温：预防接种单。