预检分诊登记表

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苍溪县
编 号 家 长 姓 名
卫生院儿童预防接种预检分诊登记表 卫生院儿童预防接种预检分诊登记表
医 生 Fra Baidu bibliotek 长 家 长 签 字 意 见 签 字 日 期
儿 童 性 出 生 健康状况 既往疫苗 家长被告知情况 医 生 姓 名 别 日 期 既往 目前 接种反应 疫苗种类 预防疾病 接种后可能出现的反应 意 见
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