巩膜扣带术失败原因分析及治疗探讨

镜及三面镜，术前寻找裂孔、术中准确定位，必要时术中先放出视网膜下液后
手术。
再仔细查找裂孔，特别是对于球形视网膜脱离的患者尤为重要，有利于发现隐
1.2 方法 30 只眼第 1 次手术均采取巩膜外冷冻联合巩膜外垫压术。 再次手
藏于网膜皱褶内的裂孔。若玻璃体腔存在大量色素颗粒，很可能裂孔就在色素
术采取玻璃体切割联合惰性气体填充或硅油填充术 17 例、 巩膜扣带调位术
10 30
第 2 次手术后 5
2
注：χ2=2.343，P=0.504，差异无统计学意义。
8
15 30
2.5 并发症 以眼压高于 21 mmHg 为诊断标准[3]，3 只眼于玻璃体切除联合硅
油填充术后继发性青光眼，噻吗洛尔、布林佐安对症治疗后眼压控制良好，取
出硅油后恢复正常，2 只眼取出硅油后再次发现网膜脱离。
屈光间质混浊、瞳孔难以散开以及患者配合差。 ③裂孔位置特殊难以被发现。
例，右眼 17 只，左眼 13 只。 年龄 22~72 岁。 平均 49.23 岁。 轻度近视 4 只，中
如:锯齿缘前睫状上皮裂孔、隐藏于视网膜皱褶之内的裂孔，细小如泥沙一样
度近视 15 只，高度近视 6 只，正视眼 5 只。 伴有白内障者 10 例。 入选病例中
仔细检查；术中再次检查裂孔及变性区，必要时穿刺放视网膜下液后检查、在色素颗粒沉积区域可诊断性冷冻查找裂孔。 同时准确定位裂孔位置，把握好冷冻
的 程 度 ，注 意 垫 压 嵴 的 高 度 。 一 旦 确 认 手 术 失 败 应 尽 早 再 次 手 术 避 免 PVR 进 一 步 加 重 ，第 2 次 手 术 应 根 据 第 1 次 手 术 失 败 原 因 及 玻 璃 体 视 网 膜 情 况 选 择 手 术
收稿日期：2013-08-10
编辑/肖慧
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颗粒对应位置，应反复查找，必要时术中诊断性冷冻查找。对于下方网脱患者，
10 例、巩膜扣带术 3 例。 2 次手术前后进行视力、屈光状态、PVR 情况，双目间
除外在网脱范围内寻找裂孔，同时不能忽视寻找上方网膜有无裂孔及变性区。
接检眼镜及三面镜检查。 对第 2 次手术后病例随访观察>6 个月。 手术成功判
并且巩膜扣带术术后并发症少，术后早期视功能恢复佳，手术花费少，对手术
位置前后参差不齐，垫压块不能顶压住所有裂孔。 ④巩膜嵴高度不足或过高。
设备要求低，目前仍是首选的手术方式。 随着手术设备的完善和手术技巧的
⑤裂孔横径长，加压块相对较小，没能把裂孔头端压住。 ⑥冷冻时间及范围不
不断提高，成功率也不断提高。 但仍有部分患者行巩膜扣带术后网膜不能复
3 讨论
3.1 手术失败相关原因分析 巩膜扣带术成功的关键是封闭网膜裂孔。 本组
研究中 13 只眼由于原裂孔闭合不良导致手术失败，占 43%，分析裂孔闭合不
参考文献： [1]Azad RV, et al. Primary vitrectomy versus conventional retinal detachment surgery in phakic rhegmatogenous retinal detachment.ActaOphthalmol Scand2007,85:540-545 [2]傅 守 静 .视 网 膜 脱 离 诊 断 治 疗 学 [M]北 京 ：科 学 技 术 出 版 社 ,1999:178. [3]刘 家 琦 .实 用 眼 科 学 [M].2 版 .北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,1999:412. [4]陈 丽 娟 ,徐 丽 丽 ,冯 国 萍 ,等 .巩 膜 扣 带 术 联 合 532 激 光 治 疗 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 [J].临 床 眼 科 杂志 ,2010,18（3）268-268. [5]Daniel A. Brinton C.P. Wilkinson.Retinal Detachment:Principles and Practice [M].London: Oxford University Press,2009,6-101 [6]Dreyer RF. Sequential retinal tears attributed to intraocular gas [J].AmJ Ophathalmol, 1998, 126: 658-667.
临床医学
医学信息 2013 年 10 月第 26 卷 6(中) Medical Information. Oct. 2013. Vol. 26
巩膜扣带术失败原因分析及治疗探讨
徐文荣，肖丽波，薛黎萍
（云南省第二人民医院眼科，云南 昆明 650021）
摘 要 ：目 的 探 讨 巩 膜 扣 带 术 失 败 的 原 因 及 再 次 手 术 方 法 。方 法 选 取 我 院 首 次 行 巩 膜 扣 带 术 失 败 的 30 例 患 者 （30 只 眼 ），随 访 记 录 第 1 次 手 术 的 术 式 、术 前 视
或硅油填充术。 本研究中第 2 次手术成功率 86.86%，因此采取恰当的手术方
表 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2 次手术前 PVR 分级情况比较（眼睛/只）
时间
无或 A 级 B 级 C1 级 C2 级 C3 级 D1 级 D2 级 D3 级 合计
第 1 次手术前 10
4 3 2 1 0 0 0 30
第 2 次手术前 6
8 9 3 1 0 0 0 30
力 、眼 底 改 变 ，再 次 手 术 术 式 、术 后 网 膜 复 位 情 况 ，视 力 分 布 情 况 ，二 次 手 术 前 增 生 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 （proliferative vitreoretinopathy PVR）情 况 、术 后 并 发 症 。
结果 30 例患者中裂孔未封闭 13 例 （43%），遗漏裂孔 12 例（40%），新裂孔产生 2 例（6%），未见裂孔 3 例 。 30 例患者均再次手术 ，第二次手术术前 PVR 较第一
注：χ2=4.593，P=0.332，差异无统计学意义。
式及合适的手术时机二次手术仍能取得满意的效果。 巩膜扣带术失败原因主要包括：未封闭裂孔、遗漏裂孔、新裂孔产生。术前
应使用双目间接检眼镜结合三面镜仔细检查；术中再次检查裂孔及变性区，必 要时穿刺放视网膜下液后检查、在色素颗粒沉积区域可诊断性冷冻查找裂孔。 同时准确定位裂孔位置，把握好冷冻的程度，注意垫压嵴的高度。 一旦确认手
视网膜出现白色冰斑后立即解冻，既可以达到粘合脱离的两层视网膜，又可以
验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
明显减少新裂孔形成。
2 结果
PVR 是视网膜复位手术最终失败的唯一常见原因[6]。 本研究中再次手术
2.1 手术失败因素统计 本研究中巩膜扣带术失败的 30 例患者分别为：裂孔
前 PVR 教第 1 次手术前有所加重，但差异无统计学意义。 考虑原因为：2 次手
足，未能完全包围裂孔。 ⑦PVR 牵拉裂孔后缘导致裂孔卷边，使 2 层视网膜无
位，面临再次手术，如何进一步治疗是目前面临的棘手问题。 本文就首次行巩
法紧密贴复。⑧巩膜缝线松脱。因此建议术前应用双目间接检眼镜及三面镜仔
膜扣带术后失败的 30 例患者进行原因分析，对再次手术方式、术后视力、网膜
细检查视网膜情况、术中认真操作再次核对网膜裂孔数量、位置，适度冷凝，尽
未封闭 13 例（43%），遗漏裂孔 12 例（40%），新裂孔产生 2 例（6.6%）未见裂孔
术时间间隔短，PVR 的发展不明显，因此手术失败多不是由于 PVR 所致。所以
3 例（10%）。
一旦确认手术失败应尽早再次手术避免 PVR 进一步加重。
2.2 第 2 次手术后视网膜复位情况 出院时 30 只眼中除外 1 只眼再次行巩膜
复位情况进行临床观察。
可能减少原裂孔闭合不良。
1 资料与方法
术前遗漏裂孔是巩膜扣带术失败的主要原因之一。 在本研究中占 40%。
1.1 一般资料 收集云南省第二人民医院眼科 2012 年 1 月~2013 年 3 月孔源
我们分析与以下因素有关。①医生对间接检眼镜及三面镜使用不熟练。②患者
性视网膜脱离首次行巩膜扣带术失败病例 30 例（30 只眼）。 男 18 例，女 12
的裂孔，极周边的裂孔等。 因此，术前细致眼底检查，查找裂孔和变形区、术中
第 1 次术后未复位 26 例，第 1 次术后网膜复位，1 个月内再脱 2 例，3 个月内
准确定位和封闭裂孔是手术成功的关键。我们建议：术者应熟练使用间接检眼
再脱者 2 例。 所有病例均在网膜未复位或发现网膜再脱后 3~10 d 内进行再次
1.3 统计学分析 对 30 例患者首次行巩膜扣带术失败的可能因素进行统计整
会导致新裂孔的产生。我们的体会是垫压嵴的高度要适中，太低不能充分解除
理， 比较 2 次术前 PVR 分级及术后视力情况， 统计第 2 次手术效果。 使用
玻璃体牵拉，导致产生新裂孔，太高可能导致视物变形及散光形成；冷冻时当
SPSS11.0 统计软件对两次手术前 PVR 分级程度及再次手术后视力进行 χ2 检
3.2 再次手术方式选择 再次手术的时机及手术方式根据前次手术失败原因
扣带术后视网膜未复位，患者放弃治疗，余 29 只眼视网膜复位，3~6 个月后取
及目前玻璃体视网膜情况而定。一旦确定手术失败，应尽早采取适当的手术方
出硅油，其中 2 只眼硅油取出术后再次视网膜脱离。 其余患者随访>6 个月视
式再次手术。 对裂孔明确， 无明显玻璃体视网膜增殖者，通过巩膜扣带调位术
次手术术前进展无统计学差异 。 第 2 次手术后随访 6 个月 ，30 例患者中 26 只 眼 网 膜 复 位 ，2 只 眼 取 硅 油 后 网 膜 再 次 脱 离 ，1 只 眼 再 次 巩 膜 扣 带 术 后 未 复 位 放
弃 治 疗 。 手 术 成 功 率 86.68%。 结 论 裂 孔 未 封 闭 、术 前 遗 漏 裂 孔 是 巩 膜 扣 带 术 失 败 的 主 要 原 因 。 为 了 提 高 手 术 成 功 率 ，术 前 应 使 用 双 目 间 接 检 眼 镜 结 合 三 面 镜
新裂孔的形成也是巩膜扣带术失败的另一原因。 巩膜扣带术后由于未处理
断标准：视网膜脱离术后网膜复位 6 个月者为手术成功，6 个月内未复位者为
的变形区，特别是格子样变性区可能出现新的裂孔，玻璃体牵拉、前部 PVR 形
手术失败， >6 个月或数年之后再次脱离为视网膜脱离复发[2]。
成，过度冷冻[4]均会导致新裂孔的形成，此外 Dreyer[5]等认为玻璃体腔内注气也
方式。
关键词：孔源性视网膜脱离；巩膜扣带术；巩膜扣带调位术；玻璃体切割手术
巩膜扣带术是治疗孔源性视网膜脱离的主要方法之一，对于单纯性的孔
良可能的原因：①裂孔定位不够精确，如：视网膜下液较多，裂孔定位偏前。 ②
源性视网膜脱离，巩膜扣带术和玻璃体切割手术的一次复位率均达到 91%[1]，
加压块位置偏前，裂孔未在垫压嵴前坡，使裂孔缺乏顶压。③多发小裂孔，并且
2.4 2 次手术后视力比较，见表 2。
术失败应尽早再次手术避免 PVR 进一步加重，第 2 次手术应根据第 1 次手术
表 2 手术前和第 2 次手术后最佳矫正视力比较（眼睛/只）
失败原因及玻璃体视网膜情况选择手术方式。
时间
＜0.01 0.01~0.05 0.06~0.1 ≥0.1 合计
手术前
9
3
8
网膜未再脱。 手术后复位率 86.68%
或巩膜扣带术可达到满意的效果， 对于裂孔不明确或找不裂孔者以及玻璃体
2.3 2 次手术前 PVR 分级情况比较（PVR 分级根据 1983 年国际视网膜学会命
浓缩、视网膜增殖、视网膜僵硬的患者二次手术采用玻璃体切割联合惰性气体
名委员会提出的分类法进行[3]），见表 1。