帕金森病治疗方案

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. 1.PD 早期治疗PD 早期黑质-纹状体系统存留的DA 神经元可代偿地增加DA合成，推荐采用理疗(按摩、水疗)和体育疗法(关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部表情肌操练)等，争取患者家属配合，鼓励患者多主动运动，尽量推迟药物治疗时间。若疾病影响患者日常生活和工作，需药物治疗。

2.药物治疗PD 目前仍以药物治疗为主，恢复纹状体DA 与Ach 递质系统平衡，应用抗胆碱能和改善DA 递质功能药物，改善症状，不能阻止病情发展。用药原则：①从小剂量开始，缓慢递增，尽量用较小剂量取得满意疗效；②治疗方案个体化，根据患者年龄、症状类型和程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物；③不应盲目加用药物，不宜突然停药，需终生服用；④PD药物治疗复杂，近年来推出的辅助药物DR 激动药、MAO-B 抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)等，与复方多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、降低复方多巴剂量，单独使用疗效不理想，应权衡利弊，适当选择联合用药。

(1)抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤明显年龄较轻患者。常用安坦(artane)1～2mg 口服，3 次/d；开马君(kemadrin)2.5mg口服，3 次/d，逐渐增至20～30mg/d。其他如苯甲托品(cogentin)、环戊丙醇(cycrimine)、安克痉(akineton)等，作用与安坦相似。副作用包括口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影响记忆功能，老年患者慎用。

(2)金刚烷胺(amantadine)：促进DA 在神经末梢释放，阻止再摄取，并有抗胆碱能作用，是谷氨酸拮抗药，可能有神经保护作用，可轻度改善少动、强直和震颤等，早期可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，2～3 次/d，1 周后增至100mg，2～3 次/d，一般不超过300mg/d，老年人不超过200mg/d。药效可维持数月至1年。副作用较少，如不安、意识模糊、下肢网状青斑、踝部水肿和心律失常等，肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡和肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。也可用其衍生物盐酸美金刚烷(memantine hydrochloride)。

(3)左旋多巴(L-dopa)及复方左旋多巴：L-dopa 是治疗PD 有效药物或金指标。作为DA 前体可透过血脑屏障，被脑DA 能神经元摄取后脱羧变为DA，改善症状，对运动减少有特殊疗效。由于95%以上的L-dopa 在外周脱羧成为DA，仅约1%通过BBB 进入脑内，为减少外周副作用，增强疗效，多用L-dopa 与外周多巴脱羧酶抑制剂(DCI)按4∶1 制成的复方制剂(复方L-dopa)，用量较L-dopa 减少3/4。

复方L-dopa 剂型：包括标准片、控释片、水溶片等。标准片如美多巴(madopar)和帕金宁(sinemet)：①Madopar 由L-dopa 与苄丝肼按4∶1 组成，美多巴250为L-dopa 200mg＋苄丝肼50mg，美多巴125 为L-dopa100mg＋苄丝肼25mg；国产多巴丝肼胶囊成分与美多巴相同；②帕金宁(Sinemet 250 和Sinemet 125)由L-dopa 与卡别多巴按4∶1 组成。

控释剂包括两种：①息宁控释片(sinemet CR)：L-dopa 200mg＋卡别多巴50mg，制剂中加用单层分子基质结构，药物不断溶释，达到缓释效果，口服后120～150min 达到血浆峰值浓度；片中间有刻痕，可分为半片服用，保持缓释特性；②美多巴液体动力平衡系统(Madopar-HBS)：L-dopa 100mg＋苄丝肼25mg及特殊赋形剂组成，胶囊溶解时药物基质表面形成水化层，通过弥散作用逐渐释放。

水溶片有弥散型美多巴(madopar dispersible)，剂量为125mg，由L-dopa100mg＋苄丝肼25mg 组成。其特点易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，很快达到治疗阈值浓度，使处于“关闭”状态的PD 患者在短时间内(10min 左右)迅速改善症状，且作用维持时间与标准片基本相同。该剂型适用于有吞咽障碍或置鼻饲管、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关”期延长、剂末肌张力障碍的PD患者。

用药时机：何时开始复方L-dopa 治疗尚有争议，长期用药会产生疗效减退、症状波动及运动障碍等并发症。一般应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用药。年轻患者可

适当推迟使用，早期尽量用其他抗PD 药，患者因职业要求不得不用L-dopa 时应与其他药物合用，减少复方L-dopa 剂量。年老患者可早期选用L-dopa，因发生运动并发症机会相对较少，对合并用药耐受性差。

用药方法：从小剂量开始，根据病情逐渐增量，用最低有效量维持。①标准片：复方L-dopa 开始用62.5mg(1/4 片)，2～3 次/d，根据需要逐渐增至125mg，3～4 次/d；最大剂量不超过250mg，3～4 次/d；空腹(餐前1h 或餐后2h)用药疗效好；②控释片：优点是减少服药次数，有效血药浓度稳定，作用时间长，可控制症状波动；缺点是生物利用度较低，起效缓慢，标准片转换成为控释片时每天剂量应相应增加并提前服用；适于伴症状波动或早期轻症患者；③水溶片：易在水中溶解，吸收迅速，10min 起效，作用维持时间与标准片相同，适于吞咽障碍、

清晨运动不能、“开关”现象和剂末肌张力障碍患者。

副作用：周围性副作用常见恶心、呕吐、低血压和心律失常(偶见)等，用药后可逐渐适应，餐后服药、加用吗叮啉可减轻消化道症状。中枢性副作用包括症状波动、运动障碍和精神症状等，症状波动和运动障碍是常见的远期并发症，多在用药4～5 年后出现。闭角型青光眼、精神病患者禁用。

(4)DA 受体激动药：DA 包括五种类型受体，D1R 和D2R 亚型与PD 治疗关系密切。DR 激动药共同作用特点是：①直接刺激纹状体突触后DR，不依赖于DDC 将L-dopa 转化为DA 发挥效应；②血浆半衰期(较复方多巴)长；③可能对黑质DA能神经元有保护作用。早期DR 激动药与复方多巴合用，不仅能提高疗效，减少复方多巴用量，且可减少或避免症状波动或运动障碍发生。

适应证：PD 后期患者用复方多巴治疗产生症状波动或运动障碍，加用DR 激动药可减轻或消除症状，减少复方多巴用量。疾病后期因黑质纹状体DA 能系统缺乏DDC，不能把外源性L-dopa 脱羧转化为DA，用复方多巴完全无效，用DR激动药可能有效。单用DA 受体激动药疗效不佳，一般主张与复方L-dopa 合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。应从小剂量开始，渐增量至获得满意疗效而不出现副作用。副作用与复方L-dopa 相似，症状波动和运动障碍发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高。

常用制剂：主要是溴隐亭、培高利特。①溴隐亭(bromocriptine)：激活D2受体，开始0.625mg/d，每隔3～5 天增加0.625mg，通常治疗剂量7.5～15mg/d，分3 次服；副作用与左旋多巴类似，错觉和幻觉常见，精神病史患者禁用，相对禁忌证包括近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等；②培高利特(pergolide)：激活D1 和D2 两类受体，开始0.025mg/d，每隔5 天增加0.025mg，一般有效剂量O.375～1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d，1～3h 达血浆峰值浓度，半衰期较长(平均30h)，较溴隐亭抗PD 作用稍强，作用时间亦长，溴隐亭治疗无效时改用培高利特可能有效；③泰舒达缓释片(trastal SR)：化学成分为吡贝地尔，是选择性D2/D3 多巴胺受体激动药，剂量为150～250mg/d，对中脑-皮质和边缘叶通路D3R 有激动效应，改善震颤作用明显，对强直和少动也有作用；④麦角乙脲(lisuride)：具有较强选择性D2R 激动作用，对D1R 作用很弱，从小剂量开始，0.05～0.1mg/d，逐渐增量，平均有效剂量为2.4～4.8mg/d；按作用-剂量比，作用较溴隐亭强10～20 倍，半衰期短(平均2.2h)，作用时间短，为水溶性，可静脉或皮下输注泵应用，用于复方多巴治疗出现明显“开-关”现象；⑤阿朴吗啡(apomorphine)：D1 和D2R 激动药，可显着减少“关期”状态，对症状波动，尤其“开-关”现象和肌张力障碍有明显疗效，采取笔式注射法给药后5～15min 起效，有效作用时间60min，每次给药0.5～2mg，每天可用多次，便携式微泵皮下持续灌注法可使患者每天保持良好运动功能；也可经鼻腔给药，但长期用药可刺激鼻黏膜；⑥卡麦角林(cabaser)：是所有DR 激动药中半衰期最长(70h)，作用时间最长，适于PD 后期长期应用复方多巴产生症状波动和运动障碍患者，有效剂量2～10mg/d，平均4mg/d，只需1 次/d，