养生馆顾客档案表格

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顾客健康档案

一、基本信息

姓名：性别：年龄：生日：

职业：身高：体重：确诊时间：

腰围：腹围胸围

住址：联系电话：

目前用药及用量曾经用药及用量

1 2 3 4 1 2 3 4

所患疾病□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他

身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、

饮食情况运

动

情

况

血

压

血

糖

血栓检测危险提示

健康评估生机饮

食方案

先A套餐

后

建议指导调理效

果评估

□一般

□好

通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□宣传单页□其他□