慢阻肺风险管理预防急性加重

The Lancet Respiratory Medicine, 2015, 3(6): 435-442.
The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College
WISDOM研究事后分析显示ICS能降低 血嗜酸粒细胞>4%的慢阻肺患者中重度急性加重
C
Group B 有1到2次COPD急性加重 并住院的患者
Group C 有3次或以上COPD急性 加重并住院的患者
0
10
20
*与基线相比，症状学指征持续上升。
30 40 时间（月）
50
60
即便是1到2次的严重加剧，也会引起死亡率上升（B组 ）
一项随访5年的前瞻性队列研究，纳入304例COPD患者，采用多元变量回归分析对COPD住院患者的急性加重的预后影响因素进行分析。这些 影响因素包括患者年龄、吸咽史、体重指数、并存病、长期氧疗、肺功能参数、动脉血气分压等。目的在于确定 COPD急性加重是否会对死亡 率产生直接影响。
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支气管扩张剂和抗炎药是药物性预防的主流
药物预防
吸入性糖皮质激素：氟替卡松、布地 奈德 吸入长效支气管扩张剂：茚达特罗、 沙美特罗、福莫特罗、噻托溴铵 磷酸二酯酶-4抑制剂：罗氟司特 茶碱 黏液溶解剂：氨溴索、厄多司坦、羧 甲司坦 戒烟 家庭氧疗 无创通气支持 肺康复 肺减容术
symptoms that result in additional therapy
重度急性加重
住院或急救
中度急性加重 轻度急性加重
SABDs短效支扩剂 短效支扩剂SABDs+ 抗生素或口服激素
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
11
Watz H et al. Lancet Respir Med. 2016 May;4(5):390-8
ICS撤药后率比降低 ICS撤药后率比增加 （风险增高）
血嗜酸性粒细胞计数在治疗中的作用尚待更多地研究
目前对于ICS在高嗜酸性粒细胞慢阻肺患者疗效增强的作用机制不明。需 要前瞻性的研究去验证使用血嗜酸性粒细胞计数预测ICS疗效，以确定血
2 to <4% 4 to <6% 血中嗜酸性粒细胞计数
≥6%
一项为期1年的随机双盲实验，研究中-重度且有1次以上急性加重史的 慢阻肺患者，分别使用25μ g一天一次维兰特罗及25μ g维兰特罗 +(50μ g, 100μ g或 200μ g)糠酸氟替卡松治疗。比较基线两水平嗜酸性 粒细胞(<2%和>2%)的急性加重频率，肺功能及肺炎发生率。以研究 嗜酸性粒细胞计数对于慢阻肺急性加重ICS长期疗效的生物标记效果。
FEV1下降（100mL）
1.11
既往急性加重史
4.3（3.59-5.17）；P＜0.001
4.3
OR值
0
2
4
6
8
10
•
该多变量分析基于ECLIPSE研究，旨在分析慢阻肺急性加重发生率及相关因素1。
1. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.
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嗜酸性粒细胞预测有急性加重史慢阻肺患者未来风险和血嗜酸性粒细胞
在临床运用中的临界值。
Prospective clinical trials are required to validate the use of blood eosinophil counts to
predict ICS effects, to determine a cut-off threshold for blood eosinophils that predict future exacerbation risk in COPD patients with an exacerbation history and to clarify the blood eosinophil cut-off values that could be used in clinical practice. The mechanism for an apparently increased effect of ICS in COPD patients with higher blood eosinophil counts remains unclear. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
慢阻肺急性加重：危害
降低患者 生活质量2,3
增加死亡率
2,3
频繁急性加重
加重气道 炎症2
1.急性加重可以发生在疾病的任何时期4 2.延长患者恢复时间，产生不可逆的病情变化3 3.增加社会经济成本1
加速肺功能 下降2
2.Wedzicha JA, et al. Lancet. 2007,370(9589):786 –796 3. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005,60:925-931. 4. Hoogendoorn M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:435-444.
既往急性加重史 是预测未来AECOPD发生风险最佳预测因子
• 基于ECLIPSE研究的多变量分析显示：AECOPD最佳预测因子为既往急性加重 史（过去一年患者报告有急性加重）
随访第一年急性加重相关因素
SGRQ评分（每恶化4分）
1.10（1.08-1.12）；P＜0.001
1.1
1.11（1.10-1.14）；P＜0.001
GOLD, 2017 Report-P117-118. http://goldcopd.org/ Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5)1608-13. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):943-50.
因素
Total 嗜酸细胞 基线(<2% vs ≥2%) <2% ≥2% 嗜酸细胞 基线 (<3% vs ≥3%) <3% ≥3% 嗜酸细胞 基线 (<4% vs ≥4%) <4% 1803 1.03 0.6647 1520 719 1.07 1.27 0.4571 0.0528 1039 1200 1.02 1.22 0.8404 0.0325
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慢阻肺风险管理： 预防急性加重
汕头大学医பைடு நூலகம்院第一附属医院 呼吸内科
吴洁文
慢阻肺疾病管理目标包括减轻症状及降低风险



Updated 2017

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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2017GOLD指南
更新了急性加重的定义和分级
慢阻肺急性加重期（AECOPD）定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。
COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory
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2017GOLD指南 新增有关AECOPD的表述
• 有关AECOPD介绍，新版GOLD指南在沿用2016版内容的基础上，新增以下表述：
“伴有痰或血嗜酸性粒细胞计数 增加的AECOPD对全身糖皮质激 素治疗可能更有效，但需更多前 瞻性研究来验证这一结论” “COPD急性加重症状通常持续 7-10天，但有时会更长。甚至在 第8周，仍然有大约20%患者仍 未恢复到急性加重前的状态” “目前已确定，COPD急性加重 会加速疾病进展，如果COPD患 者急性加重后恢复缓慢，很可能 疾病出现进展。”
关于激素在慢阻肺稳定期中治疗
吸入激素
ICS+LABA比单用一个药物在中到极重度慢阻肺患者中能更好改善肺功能和健康状况
和减少患者急性加重（证据等级A） 常规使用ICS治疗提高肺炎风险，尤其是在重度慢阻肺患者中（证据等级A） ICS+LAMA+LABA三联治疗比ICS+LABA或LAMA单用能改善肺功能，症状和健康状况 （证据等级A）和减少急性加重（证据等级B） 口服激素 长期使用口服激素有很多的副作用（证据等级A)，同时无获益证据（证据等级C）
非药物预防
抗氧化剂药物：N-乙酰半胱氨酸
免疫调节剂 疫苗：流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种
5.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共 识（2014年修订版）.国际呼吸杂志. 2014，34（1）：1-11.
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p=0· 0045
1· 0
0· 9 0· 8 0· 7 0· 6 0· 5 0· 4 0· 3 0· 2
p=0· 2804
0.8
0.4
0
EOS 0 to… EOS 110.4 to… EOS 181.6 to… EOS 279.8/L…
0· 1 0
<2%
一项为期48 周的随机双盲实验，研究中 - 重度且有 1 次以上急 性加重史的慢阻肺患者，分别使用福莫特罗12ug和二丙酸倍 氯米松加福莫特罗 100/6ug治疗。比较基线不同水平的嗜酸 性粒细胞的急性加重频率，肺功能及SGRQ的治疗疗效
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两项研究的事后分析显示ICS能降低高血嗜酸粒细胞 慢阻肺患者中重度急性加重
1.6 二丙酸倍氯米松加 福莫特罗 福莫特罗
p=<0.001
1.7 1.6 1· 5
糠酸福替卡松与维兰 特罗组合 维兰特罗 25ug
p=0· 0128
p=0· 0020
中重度急性加重频率(患者每年)
1.2
p=0.113
p=0.105
p=0.041
中重度急性加重频率(患者每年)
1· 4 1· 3 1· 2 1· 1
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重度频繁急性加重*与高死亡率相关
1.0 0.8 生存率 0.6 0.4 0.2 Group A 无COPD急性加重的患者 A
P<0.0002
B
P<0.0001
P=0.069
3.Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931. COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
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患者
2296
率比
1.10
P-value
0.1655
≥4%
嗜酸细胞 基线 (<5% vs ≥5%) <5% ≥5% 嗜酸细胞 基线 (<6% vs ≥6%) <6% ≥6%
436
1962 277 2060 179 0.5 1 2 4 8
1.63
1.07 1.82 1.10 1.50
0.0025
0.3925 0.0049 0.1986 0.1067
一项标记物导向的随机双盲研究（n=164）， 依据血嗜酸性粒细胞计数（＞2%，≤2%）分为 标记物治疗组或标准治疗组，主要研究终点为 健康状况（治疗2周后）的非劣效性。2 1. 2. 3. 4.
一项队列研究（n=101），随访2.5年，主要评 估急性加重发生及恢复情况。3
一项队列研究（n=384），随访1039天，主要 评估急性加重恢复缓慢的影响。4