COPD急性加重期治疗

COPD急性加重期的治疗
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• 一． 何谓COPD • 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种具有气流 受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、 呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害气
体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
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• COPD占疾病死亡原因的第六位，影响45 岁以上人口的4%～6%，1985年美国估计 COPD病人达540万人，在65岁以上人口中
因COPD死亡的比率继续上升。我国的发
病人数亦高，据最近部分地区统计，在
15岁以上人口中，COPD患病率约3%。
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• 症状 • 1.咳嗽: 常为长期慢性咳嗽,部分患者在
•
NIPPV其应用指征尚不统一，表3所列标准可 作为参考。 • 表3 NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准 • 选用标准(至少符合其中2项) • 中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸 并出现 胸腹矛盾运动 • 中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳酸血 症（PaCO245～60mmHg） • 呼吸频率大于25次/min . 排除标准(符合下列条件之一) • 呼吸抑制或停止 • 嗜睡、神志障碍及不合作者 2015/12/18 34
• 4.
肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸
腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等
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• （二）诊断和严重性评价 • COPD 加重的主要症状是气促加重，常伴 有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、 痰液颜色和（或）粘度改变以及发热等， 此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、 疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者 出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X 线影像异常时可能为 COPD 加重的征兆。 痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。
早晚咳嗽明显。
• 2.咳痰: 常为白色粘痰,合并感染时有脓 痰。 • 3.气短: 劳力性气促,进行性加重。 • 4.喘息: 部分患者有喘息的表现。
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• 体征 • 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界 移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音 降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患 者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心
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•
•
启动因子如吸烟
粘液纤毛清除受损
• 损伤气道上皮 细菌定植 • • 细菌产物
•
图
恶性循环理论
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•
病人分类 无合并症
AECOPD分类及治疗
临床特征 药物
无合并症 β内酰氨类 FEV1≥50% 有合并症 老年每年>4次 喹诺酮类,阿 莫西林/克拉 FEV1<50% 维酸、第2、3 代头孢、第2 代大环内酯 有铜绿假单孢 FEV1<35%,支 喹诺酮类、第 气管慢性感染 3代头合并氨 基、亚胺培南 18 2015/12/18
流感 铜绿 肺炎卡 他
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Soler等 50例 1998
PSB
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• • • • • •
抗感染治疗 1.重锤猛击(hitting hard) 2.序贯治疗(sequential) 3.降阶梯治疗(step—down） 病原学特异性治疗: 不动杆菌:碳青霉烯类→氟喹诺酮加氨基 糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、 头孢噻肟。 • 次选：β—内酰胺/ β—内酰胺抑制剂
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• 住院治疗指征 • 1． 症状明显加重，如突然出现静息时呼吸 困难 • 2. 出现新的症状（如发绀、外周水肿） • 3. 原有治疗方案失败 • 4. 有严重并发症 • 5. 新近发生心律失常 • 6． 诊断不明确 • 7． 年老患者出现病情加重 • 8． 院外治疗不力或条件欠佳 9. 曾经有发生危重发作的病史
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• Wedgine（2002年）提出，将患者出现的
症状，分为主要症状（包括呼吸困难，
痰量增加，脓性痰）和次要症状（包括
咳嗽，喘鸣，胸闷，感冒等普通症状）， 患者如出现其中二个症状，并至少有一 个主要症状，持续二天者，则为出现急 性加重。
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•
评价病情严重程度：0—Ⅲ • 非药物疗法—锻炼，去除危险因素如 戒烟，医疗常识教育 • 药物疗法—根据病情给予适当的药物
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• 收入ICU的指征 • 1. 严重呼吸困难，且对初始治疗反应不 佳。 • 2 . 精神紊乱、嗜睡、昏迷。 • 3. 经氧疗和无创正压通气（ NIPPV）后 低氧血症（ PaO2＜50mmHg）仍持续或进 行性恶化/或高碳酸血症（PaO2＞70mmHg） 严重或恶化，和/或呼酸（PH＜7.30）严 重或恶化。
沙丁胺醇 定量吸入剂 2吸 q I d ， 100μg+异 最高剂量： 丙托溴铵20 12吸/日 μg 沙丁胺醇 定量吸入液 2.5～5ml/ 2.5 μg+异 (2.5ml) 次,每日3～ 丙托溴铵 4次 0.5 mg
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•
吸入性抗胆碱药
药物 剂型 异丙溴托铵 定量吸入剂 (20μg/吸) 定量吸入液 (500 μg/ 吸) 雾化吸入液 0.025% 噻托溴铵 吸入粉剂 (18 μg) 常用剂量 2吸 qid 500 μg tid 0.4～ 2ml(100～ 500μg)tid 1吸 /日
• 定期复诊调整 治疗方案 康复治疗 • 治疗并发症 •
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重新评估病情 调整治疗方案 康复治疗 长期氧疗 必要时手术治疗
14Biblioteka • 一． COPD加重期的治疗 • （一） 确定COPD加重的原因 • 1. • 2. • 3. 感染 病毒感染、细菌感染；
吸入环境刺激物; 药物治疗中断.
• 近5天有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、
哮鸣音增加、咳嗽加重、呼吸频率或心率增加
超过基础值20%。
• Ⅰ
• • Ⅱ • Ⅲ
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应用抗生素治疗
抗生素应用可降低复发率 可以不用抗生素，注意观察
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• Voelkel等认为AECOPD是一种超出日常安 静时呼吸困难变化的以呼吸困难恶化为 特征的综合征,对规则治疗或增加常规剂 量没有效果。严重加重者伴有心动过速、 用力呼吸，并最终发生呼吸衰竭。
• 续表3 • 易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道 出血) • 痰液粘稠或有大量气道分泌物 • 近期曾行面部或胃食道手术 • 头面部外伤、固有的鼻咽部异常 • 极度肥胖 • 严重的胃肠胀气
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• 祛痰药（粘液溶解剂）
• • • 抗氧化剂 • 免疫调节剂 盐酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸 N—乙酰半胱氨酸（富露施）
• 疫苗
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肺炎球菌疫苗 流感疫苗
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• 慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎 链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌， 但在AECB患者中，痰培养阳性率最多也 仅为50%，且由于痰液排出经过口腔，而 在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链 球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻 肺患者也会分离到这些细菌。
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• （三） 治疗方案
• 1. 氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时 给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。 • 2. 给予支气管扩张剂：短效β—受体激动剂
• 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂） • 如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药 物（静脉给药） • 可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。
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• 肺功能改变 • 1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%<70%、FEV1、PEF 和MEFV下降 • 2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张 剂后,FEV1<80%预计值、FEV1/FVC<70%确定为 不完全可逆性气流受限。（FEV1改善≥15%和 绝对值增加≥200ml时，提示合并有哮喘的可
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• 3. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。
• 4. 其他治疗：根椐病情需要防治感染，
• 清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机
械通气
• 治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常
或其他 • 合并症，一般性治疗、营养支持、密切监 护、注意体液平衡等。
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• 机械通气：无创性机械通气，COPD急性加
FEV1%预计值 FEV1/FVC是敏感指标 综合分 析，肺功能有重 要意义
FEV1/FVC<70% FEV1%预计值
综合分 析，肺功能。未 出现症状也可诊断
COPD诊断
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• 二． 什么是COPD急性加重期？ • COPD 病程可分为急性加重期与稳定期。 COPD 急性加重期是指在疾病过程中，患 者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定 期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或症状轻微。
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Anthonisen提出AECOPD（Acute exacerbations of COPD）的标准为 • 1.咳嗽; • 2.咳痰,痰量增加,脓性痰增加; • 3.呼吸困难. • Ⅰ型 有三种表现 • Ⅱ型 有两种表现 • Ⅲ型 只有一种表现
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• 附加下例指征之一：
• 支气管扩张剂 Β2激动 短效定量雾化吸入 喘康速 • 喘乐宁 长效定量吸入 沙美特罗 福莫特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵（ipratropium） 噻托溴铵 （tiotropium） 茶碱类药物 缓释型或控释型 糖皮质激素 6周～3月吸入型激素